Tromboembolismul pulmonar

Autor: AIM
Publicat: Monday, 27 February, 2017 la 00:00
Actualizat: Thursday, 25 January, 2018 la 20:54
Rating: 5 | 1 vot
Vizualizari:  92

Reprezinta ocluzia brusca, partiala sau totala, a arterei pulmonare sau a ramurilor ei cu trombi.

Generalitati

  • Incidenta/Prevalenta: Tromboembolismul pulmonar este o stare morbida dificil de diagnosticat, deci numeroase cazuri nu sunt recunoscute intravitam (subdiagnostic). Conform datelor de autopsie la 10-15 % din bolnavii decedati n spitale, indiferent de afectiunea pentru care au fost internati, tromboembolismul pulmonar reprezinta cauza majora de deces. n SUA tromboembolismul pulmonar este cauza spitalizarii n 300000 cazuri si a decesului n 50000 cazuri anual.
  • Varsta predominanta: se intalneste rar sub varsta de 20 ani; incidenta creste treptat, lent cu varsta pana la 60 ani, dupa care curba de incidenta are o ascensiune abrupta; la pacientii de peste 70 ani incidenta este de 4-8 ori mai mare dect la subiectii mai tineri.
  • Sexul predominant: rata mortalitatii la barbati > la femei.

Clasificare

Dupa gravitatea lor si in dependenta de calibrul vasului afectat, tromboemboliile pulmonare pot fi masive, submasive si minime.

Etiologie

Cauzele cele mai frecvente sunt flebotrombozele si tromboflebitele membrelor inferioare (80 %) urmate de cele pelviene (10 %) si trombii din cavitatile cardiace drepte (10 %).

Factori favorizanti si predispozanti

ncetinirea circulatiei sangvine (congestie venoasa) Hipercoagulare sangvina Lezare a peretelui vascular
  • Obezitate
  • Graviditate
  • Varicoza venoasa
  • Imobilizare prelungita
  • Insuficienta cardiaca
  • Fibrilatie atriala
  • Bronhopneumopatii cronice
  • Coagulopatie
  • Trombocitoza
  • Metastazare neoplastica
  • Graviditate
  • Preparate anticonceptionale
  • Traume
  • Flebita
  • Schimbari degenerativ-distrofice ale peretelui vascular
  • Fleboscleroza

Patogenie

Trombii venosi, proveniti mai des din venele profunde ale membrelor inferioare (mai rar din cele pelviene sau din cavitatile cardiace drepte), trec in circulatia pulmonara si blocheaza curgerea normala a sangelui.

Factorii determinanti ai trombogenezei sunt: staza sangvina, leziunea endoteliului vascular si hipercoagulabilitatea.

Ocluzia cu tromb (sau trombi) a arterei pulmonare ii micsoreaza lumenul si-i provoaca spasmul vascular reflex. In consecinta creste rezistenta arteriala pulmonara, presiunea din artera pulmonara si postsarcina ventriculului drept, iar in unele cazuri survine si insuficienta acestuia, exprimata prin micsorarea volumului sistolic si a debitului cardiac si prin congestie venoasa in circuitul mare. La micsorarea debitului cardiac duce si micsorarea afluxului de sange spre cordul stang. Obstructia vasculara in tromboembolismul pulmonar este de asemenea si cauza deteriorarii schimbului de gaze, despre care marturiseste hipoxemia arteriala.

Tablou clinic

Debutul este brusc in toate cazurile. Tabloul clinic variaza in dependenta de dimensiunile embolului (sau embolilor) si, ca consecinta, de amploarea lezarii patului vascular. Manifestarile clinice sunt polimorfe: de la evolutia aproape asimptomatica pana la insuficienta cardiaca dreapta instantanee si deces subit al pacientului.

Simptomele si semnele tromboembolismului pulmonar sunt (in ordine descrescanda a frecventei lor):

  • tahicardie, de regula sinusala;
  • dureri toracice unilaterale, frecvent pronuntate;
  • dispnee ce apare brusc, respiratie superficiala;
  • tuse uscata, uneori cu expectoratie, hemoptizie;
  • febra;
  • raluri umede;
  • cianoza;
  • frotatie pleurala;
  • dilatatie a ventriculului drept si insuficienta cardiaca dreapta;
  • colaps.

Dupa gravitatea lor, tromboemboliile pulmonare pot fi masive, submasive si minime in dependenta de calibrul vasului afectat.

Tromboemboliile masive, cu ocluzia arterei pulmonare sau a uneia din ramurile ei principale duc de regula la moartea subita (5% din totalitatea cazurilor de moarte subita sunt cauzate de tromboembolism pulmonar), sau peste cateva minute sau ore. In cazurile cand bolnavii supravietuiesc, starea lor este foarte grava, se dezvolta soc.

Suprasolicitarea ventriculului drept duce la dilatatia si insuficienta lui ce se manifesta prin:

  • pulsatie (perceputa prin palpatie) a arterei pulmonare in spatiul intercostal II;
  • accent al zgomotului II de asupra arterei pulmonare;
  • suflu sistolic cauzat de insuficienta relativa a valvulei tricuspide;
  • ritm de galop;
  • dilatare a limitelor cardiace drepte;
  • turgescenta a venelor jugulare;
  • hepatomegalie;
  • reflux hepatojugular;
  • marire a presiunii venoase;
  • semn Harzer pozitiv (perceptia pulsatiei ventriculului drept la palpare in regiunea epigastrului).

Tromboembolia submasiva, ce lezeaza ramurile lobare sau segmentare a arterei pulmonare are o evolutie de gravitate medie si adesea se complica cu infarct, pneumonie, simptomele si semnele clinice fiind urmatoarele:

  • durere toracica unilaterala cu caracter de junghi;
  • tuse, la inceput uscata, iar apoi (peste 24 - 48 ore de la debut) cu expectoratie;
  • hemoptizie (cheaguri sau striuri de sange in sputa);
  • dispnee moderata;
  • subfebrilitate timp de cateva zile;
  • tahicardie;
  • respiratie diminuata, raluri crepitante;
  • frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural.

La unii bolnavi, timp de cteva ore sau zile, pot aparea semne de suprasolicitare si insuficienta ventriculara dreapta.

Gradul de manifestare a semnelor clinice diminueaza treptat, timp de 1 - 3 saptamani.

Tromboembolia ramurilor de calibru mic a arterei pulmonare are o expresie clinica minima si se manifesta prin:

  • dureri toracice tranzitorii nensemnate;
  • tuse;
  • hemoptizie;
  • tahicardie;
  • subfebrilitate.

Tromboembolia recidivanta a ramurilor de calibru mic ale arterei pulmonare poate cauza dezvoltarea, cu timpul, a cordului pulmonar cronic si a insuficientei cardiace congestive.

Evolutie

In 1/3 din toate cazurile de tromboembolism pulmonar se intalnesc recidive.

Diagnostic

Se efectueaza in baza anamnezei (existenta unei boli si/sau unei stari patologice ce poate cauza tromboembolismul pulmonar), tabloului clinic si examenelor paraclinice.

Examene paraclinice

  • Examenul radiologic: hipovascularizare localizata a campului pulmonar ischemic; proeminenta a arterei pulmonare principale si dilatare a arterelor pulmonare drepte si/sau stangi; efuzie pleurala; atelectazia discoidala; ascensiune a hemidiafragmului de partea afectata (semn precoce si destul de fidel); opacitate periferica in pana; tromb vizibil radiologic (extrem de rar). Lipsa schimbarilor radiologice nu exclud prezenta tromboembolismului pulmonar (aspectul radiologic poate fi normal dupa tromboembolismul pulmonar acut minor si imediat dupa cel masiv).
  • ECG: prezenta unuia sau mai multor indici electrocardiografici: 1) tahicardie si deviere a axei electrice la dreapta; 2) unda T negativa in derivatiile III, AVF, V1 si V2 (in unele cazuri si in V3 ,V4; 3) bloc incomplet sau complet al ramurii drepte; 4) unde P inalte, ascutite; 5) aritmii supraventriculare; 6) schimbari asemanatoare cu celea din infarctul miocardic. Important de mentionat, ca schimbarile ECG marturisesc in favoarea tromboembolismului pulmonar dar nu sunt specifice, iar absenta lor nu permite excluderea acestei patologii.
  • Scintigrafia pulmonara de perfuzie: poate indica chiar si defecte mici de perfuzie pulmonara. Scintigrama normala permite excluderea unui tromboembolism pulmonar hemodinamic semnificativ (cu probabilitatea de 90 %).
  • Angiografia arterei pulmonare: este metoda de diagnostic cea mai precisa si informativa, permite confirmarea diagnosticului clinic, precizarea localizarii ocluziei si gradului de deteriorare a circulatiei sangvine, obiectivizarea rezultatului tratamentului.
  • Ecocardiografia si Dopplerografia: permit evidentierea trombului in cordul drept sau a vegetatiilor tricuspidiene, dilatatiei ventriculului drept, aprecierea presiunii din artera pulmonara si a fluxului sanguin la aceste nivele. Pot fi utile pentru diagnosticul diferential (excluderea afectiunilor pericardice, infarctului miocardic acut, disectiei de aorta).

Diagnostic diferential

  • Infarct miocardic
  • Pericardita
  • Pneumonie si pleuropneumonie
  • Insuficienta cardiaca congestiva
  • Astm bronsic
  • Pneumotorax spontan
  • Herpes-zoster toracic
  • Edem pulmonar
  • Fractura de coasta
  • Disectie de aorta
  • Durere musculo-scheletala
  • Urgente abdominale

Tratament

Regim igieno-dietetic: repaus la pat; pozitia pacientului cu partea superioara a torsului si extremitatea ce serveste drept sursa de trombi ridicate putin, imobile. Limitarea aportului de lichide si consumului sarii de bucatarie

Tratament medicamentos

Primul ajutor medical prevede:

  • administrarea urgenta de heparina (10-15 mii U i.v.) la prima suspectie a tromboembolismului pulmonar si numai dupa aceasta revenirea la un examen mai profund al pacientului;
  • la necesitate vor fi indicate: anxiolitice (De exemplu Diazepam 10 mg/2 ml i.v. sau i.m.) sau Droperidol sol. 0,25 % - 2 ml i.v. sau i.m., analgetice (Metamizol sodic sol. 50 % 2 ml sau promedol sol. 2 % - 1 ml i.v. sau i.m. sau morfina 10 mg i.v.), oxigenoterapie prin cateter nazal (3-6 l/min), aminofilina (sol. 2,4 % 10-15 ml i.v.) etc.

Pacientul urmeaza sa fie internat de urgenta n spital.

In caz de moarte clinica cauzata de tromboembolia masiva a arterei pulmonare este indicat masajul cardiac indirect si ventilatia pulmonara artificiala. Masajul cardiac contribuie, in unele cazuri, la fragmentatia embolului, deplasarea fragmentelor lui in vase de calibru mai mic si la restabilirea partiala a circulatiei sangvine.

Tratamentul in spital

In dependenta de posibilitatile existente si starea clinica a pacientului se va recurge la una din 3 metode esentiale de tratament: medicatia anticoagulanta, trombolitica sau tratamentul chirurgical.

  • Tratamentul cu anticoagulante este cel mai accesibil si poate fi efectuat in orice spital. In primele 24 de ore se administreaza pana la 100 mii U de heparina dizolvata in solutie salina izotonica in perfuzie i.v. continua, sau cate 10 mii U fiecare 4 ore i.v.

    Ulterior doza heparinei perfuzate se va micsora pana la 25-40 mii U/24 ore, divizand-o in 4 - 6 administrari i.v. (daca administrarea i.v. nu este posibila se va administra s.c.; 4 administrari/24 ore). Dozele indicate sunt aproximative. Cele individuale se aleg in asa fel, ca timpul de coagulare a sangelui sa fie mentinut la o valoare de 2-3 ori mai mare dect cea normala. Eficacitatea tratamentului cu heparina creste in combinarea ei cu un dextran oligomolecular (reopoliglucin, reomakrodex) in doza de 600 - 800 ml solutie 10 %.

    Tratamentul cu heparina dureaza nu mai putin de 10 zile dupa primul episod de tromboembolism pulmonar. Cu 1-2 zile inaintea sistarii tratamentului cu heparina se indica anticoagulante cu actiune indirecta (antivitamine K) Biscumacetat de etil (Pelentan), Acenocumarol (Sincumar), Fenindiona (Fenilin), Warfarina etc. In doza, care mentine indicele protrombinic la nivelul de 40-50 %. De exemplu, dozele aproximative ale Biscumacetatului de etil (Pelentan) sunt: in prima zi cate 300 mg de 3 ori, apoi 200-100 mg/zi cu controlul permanent al protrombinemiei. Tratamentul cu anticoagulante dureaza in mediu 6 luni sau pe termen nedefinit daca factorii de risc raman prezenti sau daca tromboembolismul pulmonar este recurent.

  • Tratamentul trombolitic este indicat in tromboembolia masiva sau submasiva. Dupa examenul angiografic cateterul va fi lasat in artera pulmonara embolizata. Prin el se administreaza timp de 30 minute 250-500 mii U de streptochinaza dizolvata in solutie salina izotona sau glucoza. Concomitent se administreaza i.v. 100 mg de hidrocortizon pentru prevenirea reactiilor alergice. In urmatoarele 72 ore se va prelungi administrarea streptochinazei in doza de 100-120 mii U/ora sub controlul permanent al coagulabilitatii sangelui. Peste 72 de ore tratamentul trombolitic se inlocuieste cu heparina, iar ulterior - cu anticoagulante cu actiune indirecta (antivitamine K).

    Absenta ameliorarii hemodinamicii peste 3 ore de la debutul tratamentului trombolitic marturiseste in favoarea esecului terapiei trombolitice.

  • Tratamentul chirurgical

    La interventia chirurgicala urgenta (embolectomie) se recurge in caz de tromboembolie masiva, in care, dupa o ora de tratament intensiv, presiunea sistolica sistemica nu depaseste 100 mm Hg, iar PaO2 ramane mai mica de 60 mm Hg (8 kPa). Alte proceduri chirurgicale reprezinta: plasarea unui filtru transvenos prin sectiunea cavei inferioare sau introdus prin cateter, embolectomie transvenoasa prin utilizarea unui cateter cu aspirator de cheag de sange etc.

  • Tratamentul patogenetic si simptomatic

Tratamentul de urgenta include de asemenea administrarea (conform indicatiilor) de:

  • analgezice (in sindromul algic): Analgina 2 ml solutie de 50 % i.m. sau Promedol sol. 2 % - 1 ml i.v. sau i.m. sau morfina 10 mg i.v.;
  • anxiolitice (in starea de excitatie, anxietate): Diazepam 10 mg/2 ml i.v. sau i.m. sau Droperidol sol. 0,25 % - 2 ml i.v. sau i.m.;
  • oxigenoterapie (prin cateter nazal, 3 - 6 l/min), iar in starile grave - ventilatie artificiala;
  • spasmolitice sau vasodilatatoare (daca presiunea sistolica sistemica nu e mai mica de 100 mm Hg): perfuzie i.v. de Aminofilina, solutie 2,4 % 10 - 15 ml de 2 ori/zi; Nifedipina etc.;
  • vasopresoare (in hipotensiunea arteriala sistemica): Dopamina (doza se stabileste in mod individual in functie de tensiunea arteriala si reactia pacientului la preparat. Preparatul se administreaza in perfuzie i.v. aproximativ 100-250 mcg/min (4-10 mcg/kg/min), la necesitate pana la 300-500-700 mcg/min, doza maxima fiind de 1500 mcg/min (15-20 mcg/kg/min) continuu timp de 2-3 ore si pana la 1-4 zile);
  • cardiotonice: Dobutamina i.v. 2,5-10 mcg/kg/min (0,0025-0,01 mg/kg/min), la necesitate doza va fi marita;
  • antibiotice (in tromboembolism cu infarct/pneumonie): Ampicilina 0,5-1,0 g p.o. sau i.m. la 6 ore sau Amoxicilina 0,5-1,0 g p.o. la 8 ore sau Macrolide (Erythromycina 0,5 g p.o. la 6 ore sau Claritromicina 0,5 g p.o. la 12 ore sau alt macrolid) sau Amoxicilina/Acid clavulanic 0,375-0,625 g p.o. la 8 ore sau 1,2 g i.v. la 6-8 ore sau alte antibiotice in dependenta de etiologia infarct/pneumoniei.

Pronostic

  • Fara tratament: deces in 25-30 % cazuri.
  • Cu tratament: deces in 5-8 % cazuri.
  • Aproximativ 10 % din tromboemboliile diagnosticate clinic sunt fatale, iar 1/3 din toate cazurile de tromboembolism pulmonar reprezinta recurente.

Complicatii posibile

  • Infarct pulmonar
  • Infarctpneumonie
  • Cord pulmonar acut

Profilaxie

Mobilizare precoce dupa interventii chirurgicale; profilaxia specifica cu heparina 5000 U/8 ore s.c. Se contraindica anticonceptionalele la femeile cu risc de tromboze.

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved