Pneumoniile

Autor: AIM
Publicat: Monday, 27 February, 2017 la 00:00
Actualizat: Thursday, 25 January, 2018 la 19:55
Rating: 1 | 1 vot
Vizualizari:  57

Inflamatie acuta a parenchimului pulmonar de etiologie infectioasa, cu afectare predominanta a alveolelor.

Generalitati

  • Incidenta/Prevalenta: aproximativ 5-15 cazuri/an la 1000 populatie (in SUA).
  • Varsta predominanta: morbiditatea si mortalitatea este mai mare la copii si varstnici.
  • Sexul predominant: barbati > femei.

Clasificare

  • Dupa etiologie:
    • bacteriene;
    • virale;
    • determinate de Chlamydii;
    • determinate de Mycoplasme;
    • fungice;
    • cu agent infectios neidentificat.
  • Dupa mediul de dezvoltare:
    • pneumonii comunitare (extraspitalicesti);
    • pneumonii nosocomiale (spitalicesti);
    • pneumonii prin aspiratie;
    • pneumonii la persoanele cu imunitatea compromisa.
  • Dupa patogeneza:
    • primare;
    • secundare.
  • Dupa aspectul clinico-morfologic:
    • pneumonie franca lobara (pleuropneumonie);
    • bronhopneumonie;
    • pneumonie interstitiala.
  • Dupa extinderea procesului
    • unilaterale:
      • totale;
      • lobare;
      • segmentare;
      • lobulare;
      • centrale (parahilare);
    • bilaterale (cu indicarea extinderii procesului).
  • Dupa gravitate:
    • usoare;
    • medii;
    • severe;
    • fulminante.
  • Dupa evolutie:
    • acute;
    • trenante (evolutie > 4 saptamni).

Conform recomandarilor OMS clasificarea pneumoniilor dupa principiul etiologic este cea mai importanta, deoarece din etiologie reiese terapia adecvata.

In practica medicala cotidiana este util de a evidentia pneumoniile comunitare (extraspitalicesti) cele contractate in afara mediului de spital sau in primele 48-72 ore dupa spitalizare si pneumoniile nosocomiale (spitalicesti) dobandite dupa 48-72 de aflare in spital, deoarece tratamentul empiric (orb) va depinde de mediul in care s-a instalat boala.

Etiologie

  • bacterii (cauza cea mai frecventa): Streptococcus pneumoniae, anaerobi, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionella pneumofila, Klebsiella pneumoniae si alti bacili gram negativi;
  • virusuri: gripali, adenovirusuri, respiratori-sincitiali etc.;
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • fungi: Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccodioides immitis etc.;
  • riketsii: Coxiella burnetii (febra Q);
  • paraziti: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii;
  • clamidii: Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae.

Pneumoniile pot fi si o manifestare sau o complicatie a altor afectiuni.

Etiologia in dependenta de mediul in care s-a instalat boala

Pneumoniile comunitare sunt cauzate cel mai des de Pneumococ. Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia pneumoniae se intalnesc des la bolnavii tineri si de varsta medie (pana la 20-30 %), iar la cei varstnici in 1-3 % din cazuri. Pneumonia cu Legionella pneumophila se intalneste rar, dar evolueaza grav, cu mortalitate sporita. Pneumonia cu Haemophilus influenzae se dezvolta mai des la fumatori si pe fond de bronsita cronica. Escherichia coli si Klebsiella pneumoniae cauzeaza pneumonie mai des la pacientii cu factori de risc (diabet zaharat, insuficienta cardiaca congestiva etc.). Probabilitatea pneumoniei stafilococice (Stafilococcus aureus) creste la varstnici si dupa gripa.

Pneumoniile cu evolutie usoara sunt cauzate de regula de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae si Haemophilus influenzae, iar cele cu evolutie grava de Legionella pneumophila, enterobacter, Stafilococcus aureus.

Pneumoniile nosocomiale cel mai des sunt cauzate de bacili gram negativi: Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. etc. Se evidentiaza pneumoniile ce se dezvolta la pacientii supusi ventilatiei artificiale. Ele pot fi precoce (se instaleaza in primele 4 zile de ventilatie artificiala si sunt cauzate mai frecvent de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus) si tardive (se instaleaza peste 4 zile de ventilatie artificiala si sunt cauzate mai des de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae).

Factori favorizanti si predispozanti:

Teren imunodeprimat, viroze respiratorii, alcoolismul, varsta (copii si varstnici), expunere la frig, oboseala, boli cronice bronhopulmonare sau extrapulmonare, trauma a cutiei toracice, perioada dupa interventii chirurgicale etc.

Patogenie

Infectia poate patrunde in plamani: prin inhalare cu aerul ambiant, prin aspiratie de secretii orofaringiene sau gastro-intestinale (reflux gastroesofagian), prin inoculare directa din mediul contaminat de spital (sonda endotraheala, traheostomie, fibrobronhoscopie), pe cale hematogena, prin extensie directa la plamani a unei infectii situate intr-o structura anatomica vecina (mediastinita acuta), pe cale limfogena (extrem de rar).

In patrunderea infectiei (in plamani) are un rol important suprimarea sau reducerea temporara a mijloacelor de aparare a plamanilor.

Riscul de imbolnavire depinde de: a) virulenta infectiei si b) rezistenta organismului gazda. Atunci cand virulenta agentilor infectiosi sau numarul lor foarte mare depaseste mecanismele de aparare a organismului se instaleaza pneumonii primare. Pneumoniile secundare apar pe fondul unor procese capabile sa limiteze mecanismele (locale sau generale) de aparare pulmonara: infarct pulmonar, staza in circuitul mic, atelectazie etc.

In procesul inflamator poate fi antrenat un lob (pneumonie franca lobara) sau unul sau mai multe segmente pulmonare (pneumonie segmentara, lobulara sau bronhopneumonie). Evaluarea pneumoniei depinde de etiologie si de reactivitatea macroorganismului.

Tablou clinic si evolutie

In dependenta de aspectul clinico-morfologic poate sa evolueze sub forma de pneumonie franca lobara (pleuropneumonie), bronhopneumonie sau pneumonie interstitiala (atipica).

Pneumonia franca lobara

Este pneumonie cu antrenarea in procesul inflamator a unui sau mai multor lobi (sau mai multor segmente) pulmonari si a pleurei vecine. Apare mai des la persoane anterior perfect sanatoase (frecvent la tineri). Este de obicei produsa de pneumococ.

Se caracterizeaza prin:

  • debut brusc, de regula fara prodroame, in plina sanatate, frison (de obicei unic, rar este inlocuit de frisoane repetate, mai mici), febra de 39-40o C, durere pleuretica;
  • tuse, la debut seaca, ulterior expectoratie, sputa ruginie;
  • stare generala alterata, in unele cazuri modificarea starii de constienta (prostratie, delir), cefalee, insomnie, sete puternica;
  • facies vulturos; roseata unilaterala (de partea bolnava) a pometilor, herpes labial si nazal;
  • cianoza a buzelor si unghiilor (in forme severe);
  • tahipnee;
  • semne clinice de condensare pulmonara cu matitate, accentuarea vibratiilor vocale, crepitatie si suflu tubar;
  • puls accelerat, corespunzator febrei.

Bronhopneumonia

Este pneumonie ce se caracterizeaza prin focar sau focare rau delimitate de inflamatie a parenchimului pulmonar si a bronhiilor. Poate fi produsa de oricare din germeni.

Se caracterizeaza prin:

  • debut mai lent decat in pneumonia franca lobara, dar progresiv;
  • semne clinice variabile, dependente de factorul etiologic, marimea si localizarea infiltratului, de gradul de antrenare in procesul inflamator al bronhiilor si a pleurei, de starea imuna a organismului;
  • expectoratie mucopurulenta, sunt posibile: dispneea, cianoza, fenomene generale toxice (in formele grave);
  • sunet percutor submat, raluri buloase mici si crepitatie fina;
  • evolutie mai indelungata dect in pneumonia franca lobara.

Pneumonia interstitiala (sau atipica)

Este pneumonie ce se caracterizeaza prin afectarea interstitiului pulmonar (infiltrate celulare) cu interesarea slaba a alveolelor (exsudat alveolar). Mai des este cauzata de micoplasma, clamidii, rikketsii, virusuri. Mai des afectarea pulmonara este bilaterala.

Tabloul clinic variaza in dependenta de etiologie si reactivitatea macroorganismului.

  • debut mai putin brutal decat in pneumonia franca lobara, cu fatigabilitate, cefalee, cu sau fara catar rinofaringean;
  • febra creste progresiv si poate atinge 390 C peste 2-4 zile de la debut, in perioada de stare cu oscilatii care depasesc adeseori 10 C;
  • tuse iritativa, in paroxisme obositoare, de cele mai multe ori seaca sau cu o cantitate mica de sputa vscoasa;
  • catar respirator cu coriza, dureri la deglutitie, arsuri retrosternale si, uneori, raguseala;
  • dureri musculare toracice (predominant la baza toracelui), putin intense, cauzate de suprasolicitarea muschilor la eforturile de tuse;
  • starea generala a bolnavului, spre deosebire de pneumonia franca lobara, este mai putin alterata, dispneea si cianoza sunt rare, lipsesc starea de prostratie, delirul, tulburarile circulatorii;
  • semnele fizice sunt sarace, contrastand cu intensitatea tusei si a imaginii radiologice;
  • de regula lipseste condensarea pulmonara prin exsudat alveolar;
  • sunt posibile tulburari digestive: inapetenta, greturi, varsaturi.

Tabloul clinic, paraclinic si evolutia in dependenta de etiologie pneumoniei

Pneumonia pneumococica

Poate evolua ca pneumonie franca lobara sau bronhopneumonie in dependenta de reactivitatea organismului pacientului. Pneumonia franca lobara se instaleaza pe fondul reactiei normale sau hiperergice a organismului, iar bronhopneumonia - pe fond de reactivitate scazuta.

Pneumonia stafilococica

Se intalneste rar, de obicei in perioada epidemiilor de gripa si are caracter secundar. S. aureus cauzeaza aproximativ 2 % din totalitatea pneumoniilor si 10-15 % din pneumoniile dobandite in conditii de spital.

Riscului de imbolnavire sunt supusi: copiii, pacientii debilitati si varstnici; pacientii spitalizati, in special cei astenizati, supusi unei interventii chirurgicale, traheostomiei, intubatiei endotraheale, si la cei imunosupresati; copiii si adolescentii cu mucoviscidoza; pacientii cu superinfectie bacteriana dupa pneumonie virala, in special cu H. influenzae; pacientii cu endocardita stafilococica si lezarea valvulei tricuspidiene cu pneumonie embolica, supusi unui abuz i.v. de medicamente.

Pneumonia stafilococica debuteaza acut, cu febra, stare confuzionala, tuse, dispnee, dureri toracice, infiltratie pulmonara polisegmentara imensa cu evolutie necrozanta, cu formare de cavitati care se pot drena in pleura si contribui la instalarea piopneumotoraxului. Un aspect radiologic relativ caracteristic il constituie micile clarifieri din mijlocul opacitatilor pulmonare. Fiind o complicatie frecventa a septicemiei, pneumonia stafilococica instalata prin embolism pulmonar se caracterizeaza prin infiltrate multiple neconfluiente ce tind spre formare de cavitati si au o cauza endovasculara (endocardita a cordului drept, tromboflebita septica etc.). La pacientii cu imunitatea scazuta, la copii si varstnici are o evolutie subita (fulgeratoare).

Mortalitatea constituie 30-40 %. Eficacitatea antibioticelor este scazuta, iar convalescenta evolueaza incet.

Pneumonia streptococica

Streptococul beta-hemolitic de grup A este o cauza relativ rara a pneumoniei (aproximativ 5% din totalitatea pneumoniilor bacteriene). Pneumonia streptococica poate fi primara sau secundara unei viroze respiratorii, amigdalite acute, scarlatine, rujeole, varicele, a tusei convulsive, a gripei, a altor boli acute respiratorii si a bolilor cronice bronho-pulmonare.

Aspectul morfopatologic, clinic si radiologic este de bronhopneumonie. Ca si in alte pneumonii bacteriene debutul bolii cu febra, dispnee, tuse si dureri toracice este de regula brusc. Gravitatea bolii este mai mica dect in pneumonia pneumococica. Pleurezia este caracteristica. Radiografia indica de obicei o bronhopneumonie (cu reactia tesutului interstitial) grevata cu efuzie pleurala considerabila (cu lichid seros, serosangvinos sau purulent). Rar poate fi o pneumonie lobulara cu abcedare.

In pofida faptului ca, in contrast cu pneumonia pneumococica, convalescenta sub infuenta tratamentului evolueaza incet, mortalitatea este foarte mica.

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae este un bacil gram negativ conditional patogen determinand pneumonii si bronhopneumonii, mai ales la copii. Ea survine mai ales pe leziuni pulmonare preexistente (bronsita cronica, bronsiectazie, gripa sau alte viroze).

Are un debut acut, evolueaza sub forma de pneumonie franca lobara sau bronhopneumonie cu febra pronuntata si sfarsit favorabil al bolii. Evolutia este benigna.

Pneumoniile cu Kebsiella pneumoniae si alti bacili gram-negativi

Bacilii gram-negativi cauzeaza rar pneumonii acute la pacientii adulti antecedent sanatosi. Pneumoniile acute cu bacili gram-negativi se intalnesc mai frecvent la copii si batrani; la alcoolici; la bolnavii ce au dobandit pneumonia acuta in conditii de spital; la pacientii astenizati, dupa interventii chirurgicale pe plamani si inima; la persoane imunodeprimate, in special la cei cu neutropenie; la bolnavii tratati cu antibiotice, corticosteroizi, imunosupresive, cu aparate de aerosol sau truse de anestezie-reanimare.

Bacilii gram-negativi sunt cea mai frecventa cauza a pneumoniilor acute dobandite in conditii de spital si a infectiei nosocomiale letale.

Dintre germenii gram negativi implicati in geneza pneumoniilor acute fac parte: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E.Coli, Enterobacter, Proteus, Serratia marcescens, Acinetobacter. Cea mai des intalnita si mai bine studiata pneumonie cu bacil gram negativ este pneumonia Fridlander, cauzata de Klebsiella pneumoniae.

Are un debut asemanator celui din pneumonia franca lobara. In perioada de stare se distinge de aceasta prin starea generala foarte alterata, tendinta la colaps vascular, dispnee cu cianoza marcata, sputa mai bogata, hemoptoica, gelatinoasa, infiltrate ce se necrotizeaza din prima zi. Aspectul radiologic consta din opacitati multilobulare confluente cu microclaritati (abcese) in interior si localizare frecventa in lobul superior drept. Boala are o evolutie de durata mai mare decat bronhopneumonia uzuala, cu tendinta spre diseminare si supuratie, necroza si cronizare (abcese, bronsiectazie), complicatie cu piopneumotorax. Complicatiile sunt posibile mai des. Letalitatea este de 25-50 %, in formele grave in primele 24-48 ore (soc endotoxinic).

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Incidenta pneumoniei cu Legionella pneumophila este de 0,5-3 % din totalul pneumoniilor si aproximativ 4 % din pneumoniile nosocomiale letale. Calea principala de transmitere este cea aeriana, prin aerul conditionat.

Favorizeaza imbolnavirea: terenul imunodeprimat, in special de corticosteroizi, tabagismul si abuzul de alcool.

Perioada de incubare dureaza de obicei 2-10 zile. Legionella pneumophila poate ataca persoane de orice varsta si sex, dar majoritatea pacientilor sunt barbati de varsta medie. Tabloul clinic este cel de bronhopneumonie, dar are cateva particularitati: debut "viral", urmat de frisoane si febra de 39-400C cu bradicardie relativa, cefalee, mialgii, poliartralgii; initial tuse seaca, iar apoi cu expectoratie de sputa mucoasa; dispnee; semne digestive (diaree) si neurotoxice; tendinta la soc septic, edem pulmonar, abcedare. Mai putin caracteristice sunt: confuzia mentala, somnolenta si delirul.

Fara tratament letalitatea este de 15-20 % sau mai mare la pacientii imunodeprimati.

Pneumonia cu Chlamydia psittaci

Evolueaza sub forma de pneumonie atipica. Rezervorul de germeni l reprezinta pasarile: papagali, canari, porumbei, rate, curcani. Perioada de incubatie dureaza 1-3 saptamni.

Debutul este insidios sau brusc cu febra, frisoane, (general malaise) si anorexie. Temperatura corporala creste treptat, apare tuse, initial uscata, iar apoi din cand in cand cu expectoratie de sputa mucopurulenta. Aspectul radiologic in prima saptamana este de umbre hilifuge, posibil migratoare. Pe parcursul saptamanii a doua poate sa se instaleze pneumonie cu consolidare franca si cu infectie purulenta secundara. Temperatura ramane ridicata timp de 2-3 saptamani, iar apoi scade treptat. In dependenta de varsta pacientului si extinderea pneumoniei evolutia bolii poate fi severa sau de gravitate medie. Pot fi manifestari exprimate din partea sistemului nervos: cefalee puternica, meningism, tulburari neuropsihice. Cresterea progresiva a frecventei pulsului si respiratiei este un semn grav nefavorabil. In cazuri severe, fara tratament, mortalitatea poate ajunge la 30 %. In cazuri severe convalescenta va fi treptata si de lunga durata.

Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae este recunoscuta ca specie de sine statatoare din 1989. Se transmite direct de la om la om si provoaca infectii respiratorii: sinuzita, laringita, bronsita, pneumonie (aproximativ 10 % din toate pneumoniile). Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae se intalneste mai des la tineri si mai rar la varstnici. Tabloul clinic se aseamana cu cel al pneumoniei cu Mycoplasma pneumoniae. Starea generala a pacientului este de gravitate medie, cu febra usoara, tuse fara expectoratie, este posibila dispneea. Deseori pneumonia este precedata de o faringita cu raguseala accentuata. Tabloul radiologic este cel din bronhopneumonie, cu focare mici, neregulate.

Pneumonia rickettsiana

Este cauzata de Coxiella burneti (Rickettsia burneti) si reprezinta o zoonoza intalnita la zootehnisti, veterinari, lucratorii abatoarelor, la cei ce manipuleaza praful cu excretii de la bovine, ovine, rozatoare sau ingera lapte crud, nepasteurizat.

Perioada de incubatie variaza de la 9 pana la 28 zile (in mediu 18-21 zile).

Clinic se manifesta prin febra > 400 C ce persista 1-3 si mai multe saptamani, cefalee, fotofobie, dureri oculare, conjunctivita, oboseala, mialgii, dureri in cutia toracica; tuse seaca, neproductiva, sau cu expectoratia unei cantitati mici de sputa; semne fizicale de condensare pulmonara putin pronuntate; frecventa contractiilor cardiace nu se mareste in corelatie cu febra; radiologic: infiltrat pulmonar (de obicei unic), pleurezie; leucopenie.

Pronosticul este bun.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae este un agent patogen ce cauzeaza infectii pulmonare frecvente la copii si tineri (varsta de la 5 pana la 35 ani), dar rare la pacienti de alta varsta. Avand o perioada de incubatie de 10-14 zile, acest agent este responsabil de epidemiile in colectivitati (scolari, militari, membrii familiei) ce se raspandesc incet.

Are un debut viral cu indispozitie, amigdalita si tuse uscata. Cu progresarea bolii creste severitatea acestor simptome. Evolueaza cu febra continua de 38,5-400 C (cu o durata de 5-10 zile), frisoane, transpiratie. Dar alte simptome de intoxicatie (cefalee, adinamie, slabiciuni, pierderea apetitului) adesea sunt putin pronuntate, starea bolnavului fiind relativ satisfacatoare. Pot apare paroxisme de tuse. Bolnavii expectoreaza sputa mucoasa, mucopurulenta sau cu striuri de snge. Spre deosebire de pneumonia clasica cu pneumococ, boala progreseaza treptat. Se observa o discordanta dintre examenul obiectiv sarac si prezenta schimbarilor radiologice. La majoritatea bolnavilor simptomele clinice persista 1-3 saptamani (manifestarile radiologice dispar mai tarziu), fiind urmate de o convalescenta treptata, pacientii continunad sa acuze timp de cateva saptamani oboseala si indispozitie.

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved