Cancer renal

Etiopatogenie

Nu se cunosc cauzele care determina aparitia cancerului renal. Au fost incriminati factorii toxici (fumatul, cafeaua, inhalarea sau ingestia de metale grele, tulburari hormonale) precum si ochrotoxina A, o ciuperca de mucegai din alimente) precum si factori genetici (sindromul von Hippel-Lindan). Cancerul renal reprezinta 3% din neoplaziile adultului, barbatii fiind afectati de 2 ori mai frecvent.

Anatomie patologica

Macroscopic, adenocarcinomul renal se prezinta ca tumora mica, cu aspect nodular, localizata mai frecvent la nivelul polilor renali, vascularizatia tumorala si peritoneala fiind importanta. Pe sectiune tumora are aspect de mozaic, alternand culoarea galbuie cu cea gri pestrit, si resturi necrotico-hemoragice.

Microscopic, se remarca un polimorfism arhitectural care alterneaza zone papilare alveolare sau trabeculare. Cel mai des celulele sunt cu un bogat continut glicogenic (fapt ce explica si denumirea de adenocarcinom cu celule clare cromofile, cromofobe sau fusiforme).

Stadializarea TNM a cancerului renal

• Tx - nu este cunoscuta intinderea tumorii
• T0 - nu exista tumori primare
• T1 - tumora mai mica de 2,5cm, limitata la rinichi (speranta de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 98%!)
• T2- tumora cu diametru >2,5cm, limitata la rinichi (speranta de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 83%).
• T3 - tumora invadeaza venele renale si tesutul perirenal.
• T3a - tumora invadeaza tesutul perirenal sau glanda suprarenala in interiorul fasciei Gerota (speranta de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 58%)
• T3b - tumora invadeaza vena renala sau vena cava inferioara (speranta de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 35%).
• T4- tumora invadeaza tesutul din jur depasind fasciile lui Gerota (speranta de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 20%).
• Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati
• N1 - ganglion invadat cu 0 <2cm
• N2 -ganglion(i) invadat cu 0 2-5cm
• N3-ganglion(i) invadat cu 0 >5cm

S-a adaugat si evaluarea invaziei venoase:

• Vx- nu se poate evalua invazia venoasa
• V0-fara extensie la nivelul venelor
• V1-extensia la nivelul venei renale
• V2-extensie la nivelul venei cave

Prezenta metastazelor:

• Mx - prezenta metastazelor nu poate fi evaluata
• M0-absenta metastazelor
• M1 - prezenta metastazelor la distanta (daca tumora are pana in 3cm diametru, mai putin de 5% din pacienti au metastaze, dar daca tumora are pana in 10 cm diametru, mai mult de 70% din pacienti prezinta metastaze - supravietuirea este de aproximativ 1 an).

Invazia tumorala se produce pe cale hematogena (plamani, ficat, oase, sistemul nervos central, suprarenale) sau limfatica.

Triada clasica (hematurie totala + durere lombara + tumora in flanc) este intalnita doar la 10% din pacienti cu cancer renal. Tabelul de mai jos prezinta o lista cu sindroamele paraneoplazice, care ocupand de multe ori un loc primordial in tabloul clinic a facut pe vechii clinicieni sa numeasca cancerul renal “clovnul medicinii interne”:

Examenul clinica

• varicocel drept (traduce compresia venei spermatice)
• palparea unei tumori in flanc, cu contact lombar (la pacientii obezi palparea este irelevanta)

Investigatii de laborator

• Glicemia
• VSH (valori foarte mari)
• Hemoleucograma (anemie?, policitemie?)
• Ex de urina - prezenta hematiilor in urina - urocultura
• Probe hepatice (cresterea gama-GTP, cresterea alfa2-globulina, creste albumina, creste fosfataza alcalina in sindromul Stauffer).

Investigatii imagistice

Ecografia

Evalueaza ambii rinichi, metoda neinvaziva ce poate fi repetata. Deosebeste o tumora solida, parenchimatoasa de o formatiune chistica, lichidiana. Semnaleaza modificarea parenchimului, neomogenitatea tesutului tumoral, net deosebit de aspectul parenchimului normal.

Urografia

Ofera informatii morfo-functionale legate de rinichiul controlateral, care va ramane. Aspectele urografice ale rinichiului tumoral variaza in functie de localizarea si marimea tumorii:

• poate fi normala cand tumora este in periferie, de mici dimensiuni;
• umbra rinichiului deformata, amputarea sau deformarea bazinetului si/sau calicelui (clasic imaginea de “gheara”, care prinde tumora);
• rinichi mut urografic (fie prin invazia masiva cu distructia parenchimului, fie prin obstructia bazinetului, fie prin invazia parenchimului renal).

De retinut ca urografia nu “patrunde in tumora”, nu ofera informatii despre continutul formatiunii (practic nu exista deosebire intre aspectul urografic al unui chist solitar si a unei tumori solide de aceleasi dimensiuni).

Computertomografia

Vizualizeaza tumora, densitatea tesutului neoplazic crescand dupa administrarea substantei de contrast. Aceasta metoda apreciaza corect marimea si localizarea tumorii, eventuala invazie a tesuturilor vecine, prezenta adenopatiilor si a metastazelor (ficat, pulmon), fiind investigatia primordiala a clasificarii TNM.

Angiografia cu substractie digitala

A scazut ca importanta pentru diagnosticul cancerului renal dupa dezvoltarea experientei CT. Informatiile oferite de CT spiral concureaza cu cele date de arteriografie atunci cand se stabileste indicatia de interventie conservatoare (tumora pe rinichi unic).

Ecografia Doppler si cavografia

Sunt recomandate in cazurile in care invazia venei renale sau a venei cava este suspicionata.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

S-a dovedit a avea o acuratete mai mare decat CT in ceea ce priveste extensia perirenala si venoasa a trombilor tumorali. Faptul ca nu utilizeaza substanta de contrast poate fi considerat un avantaj.

Evolutia

Evolutia cancerului renal ste in stransa legatura extensia procesului tumoral:

• a. extensia fixa locala - clinic - tumora mare;imagistic - CT, RMN, Ecografie
• b. extensia venoasa - clinic - circulatie colaterala tip cavo-cav, prezenta unui varicocel drept recent aparut; imagistic - cavografie, CT, RMN; Echo Doppler
• c. invazia ganglionara - imagistic - CT, Ecografie, RMN
• d. extensia generala - clinic (metastaza voluminoasa in ficat); imagistic - Rx pulmonar, CT ficat, plaman, scintigrafie osoasa

Trebuie mentionat ca evolutia spontana a cancerului renal este imprevizibila: uneori este rapid fatala (cresterea rapida in volum a tumorii, tumorile febrile) alteori se poate intinde pe cativa ani.

Formele clinice a cancerului renal

Tabloul clinic variabil, cu manifestari din cele mai diverse, face ca diagnosticul sa fie cautat in diverse servicii medicale.

• a. Forma asimptomatica - descoperire intamplatoare la un examen ecografic de rutina sau CT pentru o suferinta aparent fara legatura cu boala de baza.
• b. Forma febrila - febra mare, cateodata si datorita unei infectii asociate. Are prognostic grav.
• c. Formele dureroase - durerea fiind secundara unui cheag care blocheaza ureterul (hematurie urmata de colica nefretica) sau nefralgia provocata de rinichiul “greu” tumoral sau prin invazia nervilor din vecinatate (dureri lombare necaracteristice).
• d. Formele cu flebite recidivate
• e. Formele dominate de sindrom paraneoplazic (poliglobulia, anemia insotita de sindrom inflamator).
• f. Sindromul Stauffer (care cuprinde disfunctie hepatica paraneoplazica, hepatosplenomegalie, cresterea fosfatazei alcaline, cresterea a2 -globulinei, a y-GTP si scaderea albuminei, protrombinei)
• e. Forma evidentiata prin metastaze (pulmon, craniu, fracturi patologice ale oaselor lungi).

Diagnosticul diferential

Sunt mai multe criterii sub care se poate face diagnosticul diferential al cancerului renal avand in vedere, pe de-o parte, ca din ce in ce mai multe tumori renale sunt descoperite intamplator la o examinare ecografica si pe de alta parte, polimorfismul clinic sub care se poate manifesta aceasta patologie:

• a. Hematuria macroscopica ca unic simptom (tumori uroteliale inalte sau joase, litiaza, TBC urinara).
• b. Sindromul febril prelungit (abcesul renal).
• c. Sindromul tumoral pe urografie (imagine care afecteaza arhitectura obisnuita a arborelui pielocaliceal: chist solitar renal, rinichi polichistic, pielonefrita xantogranulomatoasa, hipertrofie de coloana Bertin, tumora uroteliala (bazinet, calice), abces renal, tuberculom. De obicei ecografia si CT clarifica suspiciunile urografice.
• d. Patologia tumorala de vecinatate (tumora de suprarenala, tumora retroperitoneala de vecinatate).
• e. Tumori renale benigne (adenom, adenomiolipom). Experienta computertomografistului sau investigatii RMN pot fi decisive in a evita efectuarea unei nefrectomii inutile!

Tratamentul cancerului renal

Unica optiune cu viza curativa in cancerul renal este nefrectomia radicala largita in vas inchis care isi propune ligatura primara a pediculului renal, indepartarea rinichiului tumoral, a grasimii perirenale, fasciei Gerota si a ganglionilor regionali si paraortici.

Aceasta atitudine terapeutica trebuie adoptata in stadiile T1, T2 si chiar T3 a cancerului renal, operatorul fiind pregatit sa indeparteze si trombul tumoral extins in vena cava.

Nefrectomia laparoscopica se poate practica in centrele unde exista dotarea si experienta doar in cazurile in care tumora nu depaseste capsula renala.

Nefrectomia partiala sau tumorectomia trebuie luata in discutie in cazurile in care localizarea tumorala este bilaterala sau aparitia unei recidive pe rinichi unic.

Cazurile inoperabile (T4), diagnosticate tardiv, pot beneficia de embolizare pentru a opri sangerarea si incetini dezvoltarea procesului tumoral. Procedura este urmata de cele mai multe ori de complicatii: durere, febra, IR, reaparitia sangerarii.

Chimioterapia si radioterapia nu si-au dovedit eficacitatea iar imunoterapia se afla inca la inceput de drum, desi experientele care au folosit interferon a si interleukina 2, au fost promitatoare.