Astmul bronsic

Autor: AIM
Publicat: Monday, 27 February, 2017 la 00:00
Actualizat: Sunday, 21 January, 2018 la 14:15
Rating: 5 | 1 vot
Vizualizari:  117

Astmul bronsic este o maladie cu mecanism patogenic obligatoriu de inflamatie cronica, de sensibilizare si hiperreactivitate bronsica, ce se manifesta clinic prin crize de dispnee, insotite de "wheezing", in consecinta bronhospasmului, hipersecretiei si edemului mucoasei bronhiilor.

Generalitati

  • Prevalenta: in Republica Moldova aproximativ 4 % din populatia adulta. (In Romania: 5-7% la adulti si 9-11% la copii. In Europa si SUA: 3-9%).
  • Varsta predominanta: toate varstele.
  • Sexul predominant: Femei>barbati.

Clasificare *

  • Dupa etiopatogenie:
    • astm extrinsec (alergic, atopic);
    • astm intrinsec (nealergic, idiopatic);
    • astm asociat;
    • de etiologie neidentificata.
  • Dupa severitate
    • intermitent usor (treapta I);
    • persistent usor (treapta II);
    • persistent moderat (treapta III);
    • persistent sever (treapta IV).
  • Dupa evolutie:
    • acutizare;
    • remisiune instabila;
    • remisiune;
    • remisiune stabila (mai mult de 2 ani).

* - Conform Clasificatiei internationale a maladiilor (CIM). Revizia a 10-a OMS. Vol. 1. Ed. Medicala. Bucuresti. - 1086 p. si raportului Astmul bronsic. Strategie globala".

Etiologie

Intre factorii importanti incriminati in producerea bolii se inscriu: alergenii (animali, vegetali, medicamentosi, profesionali etc.), factorii profesionali, medicamentele (aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, excesul de simpaticomimetice), infectia (virala, bacteriana), efortul fizic si factorii psihogeni.

Factori favorizanti si predispozanti: transmitere genetica, expunere la alergeni domiciliari (acarieni, animale fungi etc.), de mediu (polen, fungi) sau profesionali, infectii respiratorii (in deosebi virale), infectii respiratorii virale in copilarie, fumatul, poluarea atmosferica.

Patogenie

Elementul definitor al astmului bronsic este sindromul bronsic obstructiv, sub forma de criza, total sau partial reversibil, ce se produce prin convergenta mai multor mecanisme: spasmul musculaturii bronsice, edemul mucoasei bronsice si hipersecretia de mucus vscos.

In mecanismul de instalare a astmului bronsic intervin: hiperreactivitatea bronsica, alergia la alergeni externi inhalati, infectiile respiratorii, reactii psihofiziologice la stresuri. Hiperreactivitatea bronsica (constituie un defect fiziologic), prezenta la toti bolnavii, predispune la bronhospasm. Acest defect poate fi diagnosticat prin proba cu histamina sau acetilcolina (inhalarea acestor substante provoaca spasm bronsic). Factorii alergici intervin la majoritatea bolnavilor si sunt reprezentati de reactii imediate de tip I, in care antigenii se combina cu anticorpii reaginici (IgE) pe suprafata mastocitelor bronsice, provocand degranularea acestora si eliberarea de substante active (histamina, chinine) ce maresc secretia de mucus, duc la edemul mucoasei si la contractia muschilor bronsici. Mai rar se pot produce si reactii intrziate (tip III), in care intervin anticorpii circulanti (precipitine), produsi ca reactie la o serie de antigeni. La o parte din bolnavii cu astm bronsic factorul etiologic predominant este infectia respiratorie (virala sau bacteriana). Stresurile nervoase, iritantii fizici si chimici, efortul fizic intens servesc drept factori declansatori la multi pacienti cu astm bronsic.

Tablou clinic

Astmul bronsic se caracterizeaza prin accese de dispnee paroxistica de tip expirator, care survine recidivant. Maladia are o evolutie cronica, cu acutizari si remisiuni. Criza este anuntata uneori de prodroame: rinoree cu aspect clar, stranut, gadilitura in gat, senzatie de arsura in trahee, tuse spastica. Accesul de astm brobsic incepe cu tuse chinuitoare fara expectoratie si se manifesta printr-o senzatie de sufocare, care se instaleaza brusc. Bolnavul ia o pozitie de ortopnee. Expirul este prelungit, suierator (wheezing). Se instaleaza o bradipnee (dar nu e exclusa polipneea), cianoza de tip central. Toracele pare in inspir permanent, cu ampliatii si vibratii vocale diminuate, cu hipersonoritate generalizata. Auscultator predomina raluri sibilante in expir. Dispneea intensa poate dura 1 - 2 sau mai multe ore. Ulterior bolnavul incepe sa tuseasca si sa expectoreze o sputa mucoasa, grisanta. Treptat dispneea dispare, iar ventilatia pulmonara se normalizeaza. In perioada dintre accese, bolnavul poate sa respire perfect normal.

Starea de rau astmatic (status asthmaticus) reprezinta un acces sau accese de dispnee grave, prelungite, de ordinul orelor sau chiar zilelor, cu fenomene posibile de insuficienta respiratorie grava, cu hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie, cu encefalopatie hipoxica: obnubilare, stupoare, coma, cianoza extrema, transpiratii, tremor, colaps.

Evolutie

Cronica, cu acutizari si remisiuni.

Diagnostic

Se efectueaza in baza tabloului clinic si paraclinic.

Examene paraclinice

  • Hemograma: este posibila eozinofilie.
  • Examenul radiologic: Astmul bronsic in criza, prin hiperinflatia pulmonara pe care o realizeaza, duce la o hipertransparenta radiologica difuza. Intre crize, imaginea radiologica poate fi normala. Examenul radiologic permite de asemenea excluderea altor patologii pulmonare (tuberculoza, cancer, bronsiectazii, fibroze etc.).
  • Examenul sputei: sputa mucoasa, opaca, uneori galbuie; numeroase eozinofile; cristale Charco-Layden (proteine eozinofilice cristalizate); spirale Curshmann.

Cristale Charcot-Leyden.

  • Spirografia: poate fi normala in faze de remisiune si indica obstructie bronsica (VEMS < 75 %; indicele Tiffneau < 65 %) in acutizare. La necesitate test cu beta2-adrenomimetice (se considera pozitiv cand VEMS-ul creste cu peste 15-20 %) sau test cu bronhoconstrictoare (histamina 10 mg/ml, metacolina 2,5 mg/ml; in hiperreactivitate bronsica provoaca obstructie a bronhiilor).
  • Peak-flow metria la domiciliu.
  • Gazele sanguine si balanta acido-bazica: in stadiile avansate hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie.
  • ECG: hipertrofie a ventriculului drept in caz de complicatie cu cord pulmonar cronic.
  • Teste cutanate cu alergeni: permit de a aprecia la ce alergeni este sensibilizat organismul. La ele se recurge numai in remisiunea completa a maladiei.

Diagnostic diferential

  • Bronhopneumopatia cronica obstructiva
  • Edem pulmonar
  • Insuficienta cardiaca congestiva
  • Alveolita alergica extrinseca
  • Aspiratie de corpi straini
  • Fibroza chistica
  • Tromboembolism pulmonar
  • Infectii respiratorii virale acute
  • Aspergiloza bronhopulmonara
  • Epiglotita

Tratament

Obiectivul tratamentului astmului bronsic consta in normalizarea (sau ameliorarea) si mentinerea la acest nivel a permeabilitatii bronsice.

  • Se va intrerupe contactul cu alergenii (daca e posibil) si eliminarea factorilor iritativi spasmogenetici (contact cu poluanti atmosferici, cu praf casnic, cu fumuri, detergenti etc.);

Tratamentul conform GINA ("Global initiative for asthma"):

  • in astm intermitent usor (treapta I):
    • beta2-adrenomimetice cu actiune de scurta durata la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 1 puff. la necesitate.
  • in astm persistent usor (treapta II):
    • tratament de fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason100-250 mkg/zi sau Beclometason 200-500 mkg/zi sau Budesonid 200-600 mkg/zi sau Flunisolid 500-1000 mkg/zi) +
    • beta2-adrenomimetice cu actiune de scurta durata la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 1 puff. la necesitate.
  • in astm persistent moderat (treapta III):
    • tratament de fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason 250-500 mkg/zi sau Beclometason 500-850 mkg/zi sau Budesonid 600-1200 mkg/zi sau Flunisolid 1000-2000 mkg/zi) +
    • beta2-adrenomimetice retard (cu actiune de lunga durata): Salmeterol 1 puff. x 2 ori/zi +
    • beta2-adrenomimetice cu actiune de scurta durata la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 2puff. la necesitate.
  • in astm persistent sever (treapta IV):
    • tratament de fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason >500 mkg/zi sau Beclometason >800 mkg/zi sau Budesonid >1200 mkg/zi sau Flunisolid >2000 mkg/zi) +
    • beta2-adrenomimetice retard (cu actiune de lunga durata): Salmeterol 1 puff. x 2 ori/zi +
    • beta2-adrenomimetice cu actiune de scurta durata la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 2puff. la necesitate.

Tratamentul alternativ al acutizarii si a crizei de astm bronsic:

  • bronhodilatatoare beta2-adrenergice: a) perorale (terbutalina); b) subcutane (terbutalina), sau
  • beta2-adrenergice + anticolinergice (efectul acestei combinari depaseste cel al beta2-adrenergicelor): berodual (fenoterol + bromura de ipratropium);
  • in caz de ineficienta a acestor medicamente, in stari mai grave, se asociaza:
  • aminofilina i.v. (10 ml solutie 2,4 %, lent, n 10 min.);
  • oxigen umidificat, administrat prin sonda endonazala, cu debit de 5 - 6 l/min.

Asocierea acestor masuri rezolva majoritatea crizelor de astm. In caz de esec se recurge la corticoterapie i.v.: prednisolon, doza initiala fiind de 60 - 90 mg.

Dupa jugularea crizei de astm bronsic tratamentul trebuie prelungit, pentru a preveni recidivarea crizelor. Se recurge la teofilina retard p.o., mucolitice si expectorante, tratamentul infectiilor bronsice (in caz de asociere a astmului bronsic cu bronsita cronica purulenta sau mucopurulenta), masaj si percutie a cutiei toracice, fizioproceduri, gimnastica curativa.

Tratamentul starii de rau astmatic:

  • intreruperea contactului cu alergenii (daca e posibil) si eliminarea factorilor iritativi spasmogenetici;
  • hidratare: NaCl 0,9 % sau glucoza 5 % 2 parti + NaCl 0,9 % 1 parte, 2,5 - 5 l/zi;
  • corticoterapie: prednisolon, i.v., 60 - 120 mg la 4 - 6 ore;
  • aminofilina, 10 - 15 ml, solutie 2,4 %, i.v., lent, n 10 - 15 min;
  • oxigenoterapie 4 - 6 l/min, umidificat, prin sonda nazala;
  • heparina, 5 mii U, s.c., la 6 ore;
  • ventilatie asistata, cu presiune intermitent pozitiva, asociata cu aerosoli bronhodilatatori; in extremis: intubatie + ventilatie artificiala;
  • masajul vibrator si percutia cutiei toracice pot fi utile n unele cazuri pentru optimizarea expectoratiei.

A se evita:

  • sedativele si hipnoticele;
  • simpaticomimeticele (cu exceptia cazurilor, in care anterior n-au fost folosite niciodata);
  • aspirina;
  • penicilinele;
  • oxigenoterapia continua, nesupravegheata.

Tratamentul in faza de remisiune a astmului bronsic:

  • evitarea contactului cu alergenii (daca e posibil) si eliminarea factorilor iritativi spasmogenetici, a supraracelii;
  • asanarea focarelor de infectie cronica (sinuzite, carii dentare etc.);
  • desensibilizarea specifica (administrarea de alergeni, la care e sensibilizat organismul pacientului, in doze foarte mici si treptat crescande; la aceasta metoda, efectiva in forma atopica a astmului bronsic, se recurge in perioada de remisiune completa a maladiei);
  • cromoglicatul disodic (impiedica eliberarea din mastocite a substantelor biologic active ce provoaca criza de astm bronsic; medicamentul este inefectiv si chiar contraindicat in timpul crizei);
  • balneoterapie: cura heliomarina, tratament cu aerosoli sarati;
  • gimnastica curativa.

Pronostic

  • Relativ bun in cazurile cand simtomele sunt controlate medicamentos.
  • Rezervat in formele severe, stadiile avansate.

Complicatii posibile

  • Insuficienta respiratorie cronica
  • Emfizem pulmonar
  • Cord pulmonar
  • Pneumotorax spontan

Profilaxie

  • Evitarea fumatului
  • Evitarea factorilor iritativi profesionali
  • Sanarea focarelor de infectie

 

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved