Abdomen acut chirurgical

Autor: AIM
Publicat: Monday, 27 February, 2017 la 00:00
Actualizat: Sunday, 21 January, 2018 la 22:45
Rating: 5 | 1 vot
Vizualizari:  170

Abdomenul acut reprezinta un sindrom clinic provizoriu care include in sine un sir de suferinta abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut si simptoame identice, impune efort diagnostic minutios atitudine medico-chirurgicala de urgenta.

Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afectiune posttraumatice si inflamatorii a organelor cavitatii abdominale exprimata prin sindroame cu un grad de severitate avansata.

Termenul de abdomen acut nu trebuie sa fie niciodata egalizat cu necesitatea absoluta pentru interventie chirurgicala de urgenta.

Pacientii cu simptomatologie relativ restransa in abdomen acut, nuantata predominant prin sindrom algic pot fi definiti in urmatoarele grupe:

  • Abdomen acut chirurgical – pacientii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acuta, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinala, traumatism abdominal);
  • Abdomen acut medical – pacientii care nu necesita  interventii chirurgicale si sunt rezolvati prin tratament conservativ (colica biliara, colica intestinala, mezadenita acuta);
  • Abdomen acut chirurgical tardiv – afectiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical in cea chirurgicala (pancreonecroza necrotico-hemoragica, colita ulceroasa nespecifica).
  • Abdomen acut fals – afectiuni extraperitineale cu simptomatologie similara unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:
  • afectiuni sistemice (infectioase, alergice, metabolice;
  • afectiuni de vecinatate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Examinarea complexa a pacientului cu suspectie la abdomen acut trebuie sa confirma ori sa excluda cele cinci sindroame caracteristice:

  • Sindromul peritonitic – se manifesta clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale si elemente cardinale obiective – evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiratii, absenta matitatii hepatice, semne de laborator si radiologice specifice.
  • Sindromul ocluziv  – caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si mase fecale. Manifestarile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglarile circulatorii, echilibrul hidrosalin, reactii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.
  • Sindrom de hemoragie interna – prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul – limitat in loje si firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de soc hipovolemic care evolueaza rapid ori lent fiind direct proportional cu volumul de sange pierdut. Este prezenta paloarea tegumentelor, agitatie psihomotorie, tahicardie progresiva, hipotonie.
  • Sindromul de torsiune de organe – este o stare grava in forma complexa (peste 3600) si mai putin evidenta in cea partiala, variind proportional cu schimbarile circulatorii locale instalate in organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acuta, iar palpator se depisteaza o tumora sensibila, putin mobila.
  • Sindromul de tromboza vasculara intra-abdominala – cauzat de alterare brutala a permiabilitatii vasculare intr-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare in contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident in evolutia cronica entero-mezenteriala (cladicatia abdominala, sindrom de malabsorbtie, scaderea in pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de soc in care semnele esentiale generale predomina asupra manifestarilor locale. Evolutia clinica prezinta aspectul unea din complicatiile catastrofei abdominale – peritonita, ocluziei intestinale etc.

Diagnosticul durerii abdominale acute

Anamneza. Corectitudinea anamnezei in abdomenul acut chirurgical isi dovedeste eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologica si decizia terapeutica. Anamneza recenta, completata cu elementele esentiale morbide antecedente, sugereaza frecvent etiologia durerii abdominale.

Durerile epigastrice, cu recurenta sezoniera, chiar nesistematizate, declan­sate de alimente, cu potential iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume) orienteaza spre o suferinta ulceroasa;

Durerile din hiporondnil drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declansate de alimente colecistokinetice, atrag atentia asupra unei suferinte veziculare;

Durerile periombilicale ale virstnicului, cu evidente semne clinice de atero-matoza sistemica, cu caracter anginos ajuta la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat si la bolnavii de virsta medie, purtatori ai unei stenoze mitrale, fibrilatii atriale;

Durerile din hiporondrul stang, mai ales cand au survenit dupa un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaza o ruptura de splina. Durerile hipogaslrice, la femei, cu semne fiziologice de sarcina sau cu semne

patologice (leucorce, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcina extrauterina sau pelviperitonita genitala.

Se deosebesc urmatoarele modalitati de debut ale durerii (Des. 183):

  • brutala si continua, cu intensitate mare (durerea perforativa):
    • ulcerul gastroduodenal perforat – lovitura de pumnal in epigastru;
    • colecistita acuta perforata - durere vie in hipocondrul drept al abdomenului;
  • brutala, permanenta, de intensitate mare, continua, socanta (durerea ischemica):
    • infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tanar, prin embolie arteriala, unde durerea depaseste in intensitate pe cea din ulcerul perforat.

Pentru perforatia de organ cavitar si infarctul entero-mezenteric este caracteristica o perioada scurta de atenuare a durerii imediat dupa debut, frecvent nesesizata de pacient.

  • brusca, intermitenta, pulsatila (durerea colicativa) - este caracteristica numai organelor cavitare:
    • colica intestinala din ocluzia intestinala prin obstacol intraluminal;
    • colica biliara;
    • colica reno-ureterala.

In acest tip de durere este caracteristica, cel putin la debut si in perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune:

  • progresiva, continua, cu usoare oscilatii de intensitate fara remisiune(durerea inflamalorie):
    • apendicita acuta;
    • pancreatita acuta;
    • colecistita acuta.

Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaza prin interesarea initiala a organelor inlraperitoneale (durere viscerala difuza). Cand inflamatia s-a extins si la peritoneul parietal, durerea devine somatica, vie, exact localizata.

Generalizarea durerii in abdomen se poate face:

  • rapid, in peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicita acuta perforata, colecistita acuta perforata;
  • progresiv, in pancreatita acuta, ocluzia intestinala.

In evolutia durerii exista uneori acalmii inselatoare, periculoase:

  • Spontane, realizate prin urmatoarele mecanisme:
    • acoperirea perforatiei prin epiploon, viscere vecine. Se intrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneala. Durerea poate disparea complet;
    • analgezie endogena (endorfine);necroza organului (apendice, ansa intestinala strangulata) se poate insoti pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine).
  • Provocate, realizate prin:
    • administrarea intensiva de antibiotice, antialgice (constituie o greseala regretabila atata timp cat lipseste diagnosticul);
    • tratament cronic cu corticosteroizi – perforatia se poate insoti de durere minima.

Relatia temporala dintre debutul durerii, calitatea si cantitatea alimentatiei este orientativa pentru diagnostic:

  • alimente colecistochinetice (factori declansatori ai colicii biliare):
    • ou, grasimi, ciocolata, sosuri;
    • ingestia de lichide reci: bere, cola;
  • aport caloric peste 2 000 calorii/ora (factori declansatori ai pancreatitei acute):
    • ingestia abundenta de bauturi alcoolice distilate si alimente grase;
    • mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori declansatori ai angorului abdominal Ortner, infarct entero-mezenteric);
  • alimente cu bogat reziduu celulozic (factori declansatori ai volvulusului de sigmoid sau de intestin subtire).

Semne clinice asociate. Iradierea durerii: durerea iradiaza in dermatomul sau zona cutanata inervata de aceleasi celule senzoriale corticale ce inerveaza si structura profunda afectate (Des. 184, 185). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea in C3 , C4, C5 . unele afectiuni toracice inferioare sau abdominale superioare ce irita diagnosticul, prezinta durere iradiata in zona cutanata respectiva inervate de C3-C4-C5  - adica umarul si gatul. Ficatul si vezice biliare sunt inervate de T7 – T8 astfel colica biliara prezinta adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scepulei important este de stabilit influenta respiratiei asupra dureri. Durerea pleurala este accentuala la inspirul adanc si diminuata de pauza respiratorie. Inflamatia vezicii biliare poate determina prin iritatie reflexa imobilitatea diagnosticului, iar durerea poate fi exacerbata printr-o respiratie fortata. Inspiratia fortata accentuiaze durerea in peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinala cu distensia abdominala pronuntata varsaturile ce insotesc afectiunile abdominale  sunt provocate de urmatoarele iritatie reflectorie severa a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicitaa acuta, pancreatita acuta, torsiuni de unul organ cavitar, etc).

Obstructia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinala inalta, vomele sunt frecvente in ocluziile intestinale joase foarte rare, tardive.

Caracterul varsaturii este orientativ.

Alte semne clinice, care acompaniaza durerea:

  • Greturile si, mai ales, varsaturile sunt frecvente, uneori impresionante in pancreatita acuta, colecistita acuta. Extrem de rar, o pancreatita acuta nu se insoteste de varsaturi. La bolnavii cu ocluzie intestinala inalta, varsaturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric si electrolitic bolnavul, in ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul varsaturii este putin orientativ:
    • varsaturi alimentare sau cu suc gastric caracterizeaza stenozele duodenale, pe cand absenta bilei este sugestiva pentru o stenoza supravateriana ;
    • varsaturile fecaloide sunt marturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice cu valva incontinenta (contaminare ascendenta cu flora colica).
  • Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei intestinale.
  • starea de soc (paloare, transpiratii reci, colaps) este aproape nelipsita in sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul entero-mezenteric, volvularile de anse, torsiunea de organ).
  • Tranzitul intestinal importanta investigatii tranzitului gastro-intestinal se releva in cadrul contexului clinic instalarea  ce dureaza cateva zile insotita de o durere abdominala sau flatulenta  implica necesitatea conevertizerii unui diagnostic maladiei chirurgicale intraabdominale.
  • Durerea hipogastrica si diareea insotit de o sensibilitate la palparea hipogastrului, constipatii atrag atentia asupra unei gastroenterite influentii, colite ischemice, abces interintestinal ori pelvian. Diareea ce alterneaza cu perioada de constipatie este un simptom  frecvent al bolii diverticulare

Alte probleme diagnostice

Pozitia antalgica

Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical isi reduc la maximum miscarile sau ramin imobili, respira superficial si iau o pozitie antalgica.

In peritonite, ramin in decubit dorsal sau lateral, cu coapsele si gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, miscarile si schimbarile de pozitie fiind foarte dureroase.

In pancreatitele acute, bolnavii adopta spontan pozitia in decubit lateral, „in cocos de pusca” sau genupectorala.

In psoitele prin contiguitate (apendiculara pe dreapta, sigmoidiana pe stanga) bolnavul prezinta flexia antalgica a coapsei pe bazin, extensia coapsei tensionand muschiul psoas inflamat si accentuand durerea.

In colicile nefretice, bolnavul nu isi gaseste o pozitie antalgica, este agitat.

In pancreatitele acute grave cu encefalopatie enzimatica sunt prezente agitatia si modificarile faciesului care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic).

Varsta

Are mare importanta orientativa in diagnosticul etiologic. Copiii si tinerii ofera cea mai ridicata incidenta a apendicitei acute.

Colecistita acuta este foarte rara inainte de 20 de ani, iar ocluzia colonica tumorala este exceptionala sub 35 de ani. Ulcerul astroduodenal este frecvent intre 30 si 50 de ani.

Varsta peste 50 de ani esle frecvent afectata prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice. iar volvulusul de sigmoid afecteaza in peste 90% din cazuri aceasta decada de varsta.

Consumul de medicamente

Este implicat in declansarea sau agravarea unor boli chirurgicale.

Corticoizii, de exemplu, pot complica evolutia unui ulcer care poate perfora sau sangera. Acelasi efect il are utilizarea cronica a aspirinei, a derivatilor de fenilbutazona.

Clorura de potasiu in administrare cronica poate produce stenoze circumferentiale, segmentare ale intestinului subtire.

Anticoagulantele, in lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom inlramural.

Raspunsul la utilizarea unei terapii antialgice

Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea varsaturilor, administrarea de alcaline, conduce la supozitia unui ulcer gastroduodenal.

Analgezicele, antispasticele administrate fara discernamant modifica tabloul clinic si intarzie diagnosticul.

Antispasticele diminua sau linistesc durerea intr-o colica biliara, colica renoureterala, criza ulceroasa, insa raman fara efect in fata durerii dintr-un cancer pancrealic unde, analgezicele sunt, cel putin initial si pasager, eficace. Aspirina calmeaza, temporar, durerile din pancreatita acula.

Examenul clinic

Examenul clinic general

  • Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severitatii bolii. Paloarea, cianoza, transpiratiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru marile dureri abdominale (pancreatita acuta, infarctul enteromezenteric, ulcerul perforat).
  • Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsita in bolile chirurgicale severe: perforatia viscerelor cavitare cu peritonita secundara, infarct enteromezenteric, ocluzie intestinala veche. Suferinta organelor intraperitoneale se insoteste constant de tahicardie (sesizabila mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de bradicardie (diferentierea nu este foarte neta).
  • Polipneea are o valoare similara tahicardiei. Este usor observabila la bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemica), cu peritonite vechi (hipoxie anemica, hipoxie histotoxica, febra), cu ocluzii intestinale tardive cu meteorism important (hipoxie hipoxica). Accelerarea pulsului si a frecventei respiratorii, constatate Ia examene succesive, apropiate, cu atat mai mult cand bolnavul primeste si o terapie corespunzatoare, constituie un argument pentru interventia chirurgicala.
  • Febra este relativ obisnuita la pacientii cu boli abdominale acute, chiar daca, la debut, temperatura este normala, in apendicita acuta, salpingita acuta, colecistita acuta la debut, temperatura urca rar peste 38,5°C. Daca, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5°C, este mai probabila o infectie urinara, pulmonara decat o boala chirurgicala. Febra de 40°C este semnificativa pentru abces, septicemie, meningoencefalita, infectie urinara, infectie pulmonara.

Examenul local

Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a caror sesizare si evidentiere sta la baza succesului diagnostic.

  • Inspectia va aprecia:
    • aspectul abdomenului:
      • proeminent „in obuz” in tumori voluminoase ovariene;
      • etalat, „abdomen batracian” in ascita;
      • meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrici postoperatorii, cu miscari peristaltice (de reptatie) la bolnavii cu ocluzie intestinala;
      • meteorism asimetric la bolnavii varstnici, abdomenul fiind destins oblic dinspre fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept sau epigastru, fara miscari peristaltice, meteorism imobil, inert este foarte sugestiv pentru volvulusul sigmoidian;
    • participarea peretelui abdominal la respiratie:
      • abdomen retractat, cu muschii drepti abdominali contractati, vizibili la pacientii slabi, imobil cu respiratia – sugereaza iritatia peritoneala generalizata.
  • Palparea abdomenului va fi minutioasa, corecta, sistematica, blinda. Se examineaza initial regiunea situata la distanta de zona suferinda (element de comparatie):
    • examinarea orificiilor herniare mai ales la obezi; la femei se va cerceta atent regiunea crurala, ombilicala;
    • depistarea tumorilor abdominale:
      • in hipogastru: tumora mediana cu convexitatea in sus, neteda, dureroasa – glob vezical si nedureroasa – uter gravid;
      • tumori ovariene: se pot mobiliza; cand dimensiunile sunt mari se medializeaza; cand sunt torsionate devin dureroase;
      • tumora cu caracter inflamator (imprecis delimitata, dureroasa, fixa) in hipocondrul drept, fosa iliaca dreapta – plastron.
    • depistarea colectiilor lichidiene intraperitoneale:
      • ascita – semnul valului:
        • ascita ciroticului;
        • ascita neoplazicului;
        • ascita din insuficienta cardiaca.
      • hemoperitoneul:
        • context traumatic;
        • sarcina extrauterina rupta.
    • aprecierea tonicitatii peretelui abdominal. Se pot depista urmatoarele aspecte:
      • sensibilitatea abdominala profunda declansata de manevrele de palpare blanda, cu perete perfect suplu - afectiuni medicale;
      • apararea musculara: hipertonie a peretelui abdominal provocata prin manevrele de palpare, involuntara, moderat dureroasa, care poate fi invinsa, permitand palparea profunda. Anatomopatologic traduce inflamatia peritoneului visceral

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved