Tuberculoza

Autor: AIM
Publicat: luni, 27 februarie, 2017 la 00:00
Actualizat: duminică, 21 ianuarie, 2018 la 16:43
Rating: 0 | 0 voturi
Vizualizari:  16

Continut

  • DEFINITIE
  • ISTORIC
  • EPIDEMIOLOGIE
  • ETIOPATOGENIE
  • FACTORII FAVORIZANŢI AI TUBERCULOZEI (INFECŢIE ŞI IMBOLNĂVIRE)
  • DIAGNOSTIC
    • DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
    • METODE DE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC AL TBC
      • Examenul microscopic
      • Examenul bacteriologic
      • Inocularea la animate de experienta
    • RADIOLOGIA TUBERCULOZEI
    • BIOLOGIC
  • CLINICA TUBERCULOZEI
    • Forme clinice
      • Pleurezia sero-fibrinoasa tuberculoasa
      • Tuberculoza miliara
      • Asocieri agravante ale tuberculozei
  • TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONARE
    • Tratamentul medicamentos antituberculos
  • Profilaxia tuberculozei
    • Profilaxia primara
    • Profilaxia secundara
  • Bibliografie selectiva

DEFINITIE

Tuberculoza (TBC) este o boala infecto-contagioasa cu caracter cronic care in absenta tratamentului evolueaza in pusee, cu consecinte din ce in ce mai severe, pana la deces Agentul etiologic face parte din familia Mycobacteriacee, grupul micobacteriilor patogene (Mycobacterium tuberculosis de tip uman sau bacilul Koch, Mycobacterium bovis si Mycobacterium africanum).

ISTORIC

Conform studiilor pe fosile, infectia tuberculoasa a aparut la Hommo sapiens in neolitic, odata cu sfarsitul ultimei glaciatiuni, in momentul trecerii de la stilul de viata seminomad - de vanatori-culegatori, la o societate de agricultori si crescatori de animale. In acel moment, coabitarea stransa cu acestea a permis trecerea tuberculozei bovine la om, cu selectarea in timp unei specii noi de Mycobacterii, specifice omului, Mycobacterium tuberculosis de tip uman. Studiile genetice confirma filiatia intre Mycobacterium bovis si bacilul Koch.

Trecerea la civilizatia de tip citadin a creat conditii optime pentru dezvoltarea fenomenului epidemic Amplitudinea endemiei a depins dintotdeauna de nivelul de civilizatie (bunastare, existenta sistemului sanitar public, stabilitate sociala).

Infectia tuberculoasa pare sa fi evoluat endemic de-a lungul timpului, cu frecvente varfuri epidemice, urmand indeaproape expansiunea (colonizari, migratii) populatiilor din Lumea veche, devenind pandemie. O denumire, actualmente desueta, este de "ciuma alba".

In teritoriile "nou cucerite" primul fenomen consta intr-un val epidemic foarte amplu, care (impreuna cu alte boli epidemice ale Lumii vechi - variola, rujeola, varicela) ducea la o decimare rapida a populatiei indigene, in final, prin selectarea indivizilor mai rezistenti si amestecarea cu colonistii europeni, s-a ajuns la profilul european de endemie.

Numele de Tuberculoza provine din aspectul de tuberculi al leziunilor pulmonare descoperite la autopsie.

Agentul patogen a fost identificat in 1882 de Robert Koch, iar in 1896 Lehman si Newmann au definit familia careia ii apartine ca Mycobacteriaceae (datorita aspectului de pelicula de mucegai pe care il capata cultura de Mycobacterium tuberculosis la suprafata unui mediu nutritiv lichid - in greaca Myces = ciuperca, mucegai, iar bacterion = bastonas).

EPIDEMIOLOGIE

Tuberculoza tinde sa redevina cea mai importanta boala infecto-contagioasa din lume, atat datorita incidentei in continua crestere (anual se inregistreaza la nivel mondial mai mult de 10 milioane cazuri noi) dar si mortalitatii deosebite (mai mult de 3 milioane anual) cu toate ca boala beneficiaza de un tratament teoretic eficient. Desi intr-o serie de tari cu standard de viata ridicat incidenta tuberculozei pare sa fie intr-o continua si stabiia scadere, o serie de fenomene readuc problema tuberculozei in prim-plan. In primul rand, aparitia si dezvoltarea in ultimii 20 de ani a pandemiei de infectie HIV/SIDA (TBC este cea mai frecventa infectie oportunista in SIDA), a dus la aparitia unui numar crescut de susceptibili de infectare, in final ridicand numarul de surse de infectie, adica expunerea populatiei generale la Mycobacterium tuberculosis. In al doilea rand, aparitia, in special in fostele tari comuniste (cel mai mult in Rusia si statele CSI) a fenomenului de tuberculoza multidrog rezistenta (rezistenta tulpinii izolate la cel putin 2 medicamente antituberculoase majore) sau Multiple-Drug-Resistant Tuberculosis (MDR-Tb), si raspandirea infectarii cu astfel de tulpini prin al treilea fenomen, anume cresterea exploziva a emigratiei (caderea Cortinei de fier, pauperizarea populatiei in cursul tranzitiei, razboaie si conflicte intereinice regionale), intoarce practic in timp terapia tuberculozei in era pre-antibiotica (de la introducerea Rifampicinei in tratamentul TBC in deceniul VII al secolului XX, nu s-a mai descoperit nici un alt medicament antituberculos major, ci numai medicamente de rezerva, zise minore, mai putin eficiente, mai toxice, cu efecte secundare mai frecvente, si mai scumpe, principalul motiv fiind lipsa de interes a companiilor farmaceutice in investitiile pentru cercetarea tratamentului unei boli aflate aparent sub control).

In Romania, de la introducerea tratamentului sistematic cu medicamente eficiente in 1950, tuberculoza a inregistrat un declin constant pana in 1980. Dupa o perioada de relativa stabilitate intre anii 1981 si 1988, se constata o crestere continua a incidentei de la an la an (tabelul 1). La ora acesta, Romania se gaseste pe primul loc ca incidenta din Europa "traditionala” (republicile foste sovietice din Asia centrala au o incidenta mai mare), in fapt nivelul este de tip "subsaharian" (tabelul 2.). Prin implementarea la toate nivelurile a sistemului de diagnosticare, raportare si tratament cuprins in Programul National de Control al Tuberculozei elaborat in colaborare cu Organizatia Mondiala a Sanatatii, bazat pe strategia DOTS (Directly Observed Treatment), se spera ca, dupa o noua crestere, datorata ameliorarii diagnosticului, incidenta sa ramana stationara, ca prim semn al redobandirii controlului. Acest obiectiv pare sa fi fost atins in 2002-2003 (tabelul 3.). Totalul numarului de cazuri a fost in 2002 de 30.984, in 2003 29.470, dintre care 26.567 cazuri noi in 2002 (25.245 in 2003) si 4.417 recidive in 2002 (4.225 in 2003).

ETIOPATOGENIE

Ordinul Actinomicetales cuprinde alaturi de familia Mycobacteriaceae si familiile Nocardiaceae, Actinomycetaceae, Thermoactinomycetaceae, Thermomonosporaceae si Streptomycetaceae. In cadrul familiei Mycobacteriaceae se regaseste un singur gen, genul Mycobacteria care cuprinde doua subgenuri: cu crestere rapida si cu crestere lenta. S-au descris peste 50 de specii de micobacterii, unele (cu crestere lenta) strict patogene pentru om (grupul tuberculosis din care face parte si bacilul Koch) si pentru unele specii animale, oportuniste (denumite atipice) si strict saprofite (cele mai multe cu crestere rapida).

Speciile de micobacterii au in comun o serie de caractere definitorii: sunt bacili slab Gram (+) subtiri, imobili, nesporulati si neincapsulati, aerobi, cu multiplicare lenta si poseda caracterul de acid-alcoolo-rezistenta (tradusa prin relativa rezistenta la decolorare cu amestec de acid cu alcool, dupa o colorare prealabila).

Tabelul 1

Incidenta tuberculozei in Romania in perioada 1972-1999


Tabelul 2

Incidenta tuberculozei in cateva tari din Europa centrala si de Est - 1997


Tabelul 3. Incidenta tuberculozei in perioada 2002-2004

2002

2003

Cazuri noi

121,9/100.000

116,2/100.000

Recidive

20,3/100.000

19,4/100.000

Global

142,2/100.000

135,6/100.000

Din punct de vedere al comportamentului cromatic al coloniilor fata de lumina, micobacteriile se impart in fotocromogene (incolore la intuneric, se coloreaza la expunerea la lumina), scotocromogene (colonii colorate indiferent de expunerea la radiatia luminoasa) si necromogene (incolore indiferent de conditiile de cultivare); speciile strict patogene pentru om sunt necromogene.

  • 1. Subgenul micobacterii cu crestere lenta (colonii dupa 14-30 zile; timp de generatie 14-24 de ore); specii strict patogene la om.
    • a. Complexul Mycobacterium tuberculosis cu (sub)speciile:
      • Mycobacterium tuberculosis (Koch, 1882)
      • Mycobacterium bovis
      • Mycobacterium africanum
    • b. Mycobacterium laprae (Hansen, 1874)
      • Specii facultativ patogene la om, (oportuniste) si/sau saprofite
      • Fotocromogene: Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium simiae, Mycobacterium asiaticum
      • Scotocromogene: Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium szulgai
      • Necromogene: Complexul MAI (Mycobacterium avium - Mycobacterium intracelulare), Mycobacterium ulcerans,
      • Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium xenopi s.a.
  • 2. Subgenul micobacterii cu crestere rapida (colonii la 5-7 zile; timp de generatie 4-5 ore)
    • Grup I non-cromogen: Mycobacterium fortuitium, Mycobacterium chelonei
    • Grup II termofil: Mycobacterium smegmatis, Mycobacterium philei
    • Grup III scotocromogen
    • Grup IV Altele: Mycobacterium vaccae s.a

Micobacteriile sunt bacili de aproximativ 3-10 pm lungime si 0,3-0,6 pm latime (dimensiunile si forma variaza foarte mult functie de conditiile de cultivare, de existenta unui tratament antituberculos in cazul examinarii unui produs patologic). Gruparea bacililor in colonii se face in mici gramezi (dispunere laxa, asemenea unor busteni intr-o gireada). cu exceptia bacilul Koch care are o dispunere particulara in "corzi" sau benzi serpuitoare.

Clasic, micobacteriile se compun din protoplast si peretele celular. Protoplastul cuprinde citoplasma (contine granule electronodense - polifosfati - si vacuole translucide - lipide), corpul nuclear (fara membrana) si membrana citoplasmatica (separa citoplasma de peretele celular). "Mapping"-ul genomului micobacterian a aratat existenta unor fragmente (gene) comune tuturor speciilor genului, unor fragmente specifice de grup (grupul tuberculosis, atipici sau saprofiti), gene definitorii de specie sau de tulpina.

Peretele celular micobacterian este cel mai complex descris pana in prezent, fiind compus din 3 straturi: intern, mijlociu si extern. Stratul intern este constituit din mureina (macromolecule de peptidoglican dispuse in retea) si confera celulei forma si rezistenta. Stratul mijlociu contine arabinogalactan de ale carui molecule se leaga o retea densa de molecule de acizi micolici, de care la randul lor se leaga lipide continand dizaharidul trehaloza (sulfolipide - acid micoseric + trehaloza - si cord factor -dimicolat trehaloza). Acest strat confera acid-alcoolo-rezistenta. Stratul extern este compus din numeroase molecule lipidice denumite micozide, specifice de specie sau chiar de tulpina, cu numeroase roluri (morfologia coloniilor, locus de fixare pentru bacteriofagi, rezistenta la enzimele lizozomale ale celulelor fagice in cazul micobacteriilor patogene utilizatoare de parazitism intracelular).

Micobacteriile patogene (pentru om sau alte specii animale) prezinta caracterul de dublu parazitism: intracelular (practic nu se multiplica decat intracelular sau in cazeumul foarte proaspat - medii foarte acide) si de specie (multiplicarea se realizeaza optim doar in conditii asemanatoare celor intalnite in organismul specific parazitat). De exemplu, micobacteriile apartinand complexului MAI (avium - intra-celularae) cresc optim la 41 grade Celsius, Mycobacterium tuberculosis de tip bovin se multiplica cel mai bine in conditii de microaerofilie (determina rar infectii respiratorii la bovine). N.B transmiterea infectiei prin lapte necesita afectare tuberculoasa mamara; bacilul Koch are cresterea optima la 37 grade Celsius si intr-o atmosfera mai bogata in bioxid de carbon (compozitie gazoasa intalnita la nivel alveolar), iar Mycobacterium leprae nu se multiplica in afara corpului uman (nu s-a reusit multiplicarea lui nici pe culturi celulare).

Mycobacterium tuberculosis este foarte sensibil la radiatia ultravioleta, inclusiv cea naturala si la solventi liposolubili.

Sursa naturala de infectie o constituie in majoritatea cazurilor pacientul bolnav -rezervor uman (TBC pulmonar pozitiv la examenul microscopic direct - inalt eliminatoare de bacili - sau TBC extrapulmonar "deschis" - TBC renal sau ganglionar fistulizat la piele), sau animalul bolnav (sursa de importanta din ce in ce mai mica, atat prin control veterinar, cat si prin prelucrarea produselor animale - pasteurizarea laptelui). Calea de transmitere este, in imensa majoritate a cazurilor, aeriana (alte cai de transmitere: digestiva, inoculare directa conjuctivala, foarte rar sexuala).

Vehicularea infectiei se face prin picaturile Pflugge, din care prin uscare rezulta nucleosoll (droplet nucleus), care sunt particule fine, cu diametrul mai mic de 10 pm, ceea ce le permite sa pluteasca in atmosfera timp indelungat. Prin uscarea lor rezulta praful bacilifer, care, odata inhalat, pentru a realiza infectia, trebuie sa ajunga la nivelul alveolelor pulmonare, oriunde s-ar depune in alta parte la nivelul mucoasei respiratorii fiind epurate de clearance-ul muco-ciliar. In cazul tuberculozei cantitatea minima infectanta este de un bacil.

Cel mai frecvent, aspirarea particulei infectante se face in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare, in zonele mai bine ventilate.

La nivel alveolar, particula infectanta este fagocitata de macrofagele locale, realizandu-se un fagozom, din care prin cuplare cu un lizozom rezulta un fago-lizozom, in interiorul caruia enzimele lizozomale incearca digerarea particulei. Macrofagele "de repaus" (neactivate) nu poseda echipamentul enzimatic necesar distrugerii peretelui micobacterian, in consecinta prin diviziune se distruge fagolizozomul, cu eliberarea de enzime proteolitice in citoplasma, initiind autodigestia celulara (balonizare, distrofie tulbure, in final moartea celulei). Macrofagele elibereaza diferite citokine (interleu-kine IL-2, IL-6, IL-8, produsi de degradare ai acidului arahidonic, fie pe calea lipooxigenazei, fie pe calea ciclooxigenazei - TNF-a sau casectina, proteine vasoactive), in acest mod se elibereaza un numar sporit de bacili, care la randul lor vor fi fagocitati de alte macrofage, chemate de factorii eliberati de moartea celulara. Nici PMN-urile, sosite in mare aflux, nu pot digera bacilii. Alaturi de celulele fage vor apare prin chemotactism diferite subpopulatii limfocitare (mai ales L T4), constituindu-se treptat un focar pneumonic (afectul primar), care creste continuu in aceasta fereastra imunologica. O parte din celulele care au fagocitat bacili tree inapoi prin capilarele limfatice catre statiile limfatice loco-regionale (ganglionii hilari si mediastinali ipsilaterali), de unde prin canalul, respectiv ductul toracic, tree in circulatia venoasa cava superioara. Pe aceasta cale apare o diseminarea hematogena sistemica, in cursul careia apar diseminari in toate organele.

Aceasta situatie dureaza aproximativ 6-8 saptamani, pana m momentul in care macrofagele (care au capacitatea de a pastra epitopii semnificativi in cursul digestiei structurilor straine) reusesc sa prezinte la suprafata membranei celulare, in asociere cu componentele complexului major de histocompatibilitate, antigenele semnificative catre o clona de limfocite T4 fara memorie, acestea capatand memorie antituberculoasa. Prin eliberarea de interleukine (IL-2) si interferon y, se activeaza macrofagele, care ajung sa exprime un bogat echipament enzimatic litic, capabil sa distruga peretele micobacterian. Afluxul celular loco-regional mult sporit se traduce prin limfangita intre focarul primar si ganglionii hilio-mediastinali, care se hipertrofiaza, rezultand complexul primar tuberculos (afect primar, limfangita, adenopatie hilara sau mediastinala).

Caracterul histologic al leziunilor se transforma din afectare de tip pneumonic (spatii alveolare umplute cu exsudat fibrinos, cu celularitate diversa reactiva si un continut mare de bacili), in focare cu bogata celularitate mononucleara (macrofage si limfocite), cu tendinta de izolare prin celule epitelioide (macrofage activate implicate intr-un intens proces de sinteza, cu important rol bactericid si bacteriostatic) si cu numeroase celule Langhans (celule multinucleate rezultate din contopirea mai multor macrofage, cu nuclei dispusi In coroana la periferie, au semnificatie de proces inflamator cronic) si cu continut relativ sarac de bacili. Limfocitele intalnite sunt CD4+ helper, CD8+ (natural killer, implicate In procesul de distrugere a celulelor infectate), aflate intr-un raport de 4,3/1, precum si asa-zisele celule neconventionale, care includ limfocite T receptori dublu negativ (DN) alfa beta - T si gamma delta - T (cu functii regulatorii), si numeroase limfocite producatoare de interferon y (puternic promotor al activarii macrofagice si stimulator al formarii de granuloame, Impreuna cu TNF-alfa) identificate fenotipic ca subpopulatie CDW29+. La periferia leziunii se gasesc numeroase limfocite si numerosi fibroblasti, care prin sinteza crescuta de fibrina Incearca delimitarea leziunii. Accesul bacililor la vasele sanguine sau limfatice este blocat, din acest moment nu se mai realizeaza noi diseminari. in interiorul leziunilor tipice (foliculi tuberculosi) exista zone centrale de necroza cazeoasa. In aceasta faza, mediatorii cei mai mult implicati In formarea de granuloame sunt interferonul y, interleukina IL-12 (stimuleaza limfocitele T - helper tip 1 Th1), IL-10 (cu efect antiinflamator) si factorial de transformare a cresterii (TGF-p).

In evolutie se produce fibrozarea leziunii, zona centrala de cazeificare calcificandu-se, in interiorul ei putand persista bacili vii, denumiti dormanti (metabolism foarte lent si timp de generatie mult crescut), mai ales In anumite zone particulare (apexurile pulmonare - mai putin bine vascularizate si aerate - zona dintre epifiza si metafiza osoasa - poseda capilare cu structura particulara, sinusoida , corticala renala - mentinuta hipoxica si acida pentru procesele tubulare de reabsorbtie si secretie - si procesele coroide ale meningelui cerebral), in timp ce in restul organelor se realizeaza sterilizarea.

La o minoritate din cei infectati (5%), datorita anumitor cauze favorizante (genetici, alimentari, comorbiditati), nu se poate controla multiplicarea germenilor, putand fi vorba de o reactie imuna cu instalare putin decalata, fie de intensitate mai mica. In aceste cazuri, zona centrala de necroza de cazeificare din leziuni creste odata cu numarul de bacili (bacilul Koch este lipsit de enzime proteolitice sau toxine care sa produca distrugeri tisulare, distrugerile reprezentand m fapt o auto-digestie sub actiunea enzimelor lizozomale provenite din macrofagele distruse), erodand arhitectura pulmonara. Produsul de necroza - cazeumul - se evacueaza printr-o fistula bronsica. Se realizeaza trecerea directa de la tuberculoza primara la tuberculoza secundara si leziunea caracteristica acesteia, caverna tuberculoasa. Concomitent, descarcarea in circulatie de produsi secundari de inflamatie - pirogeni, casexina, substante vasoactive - prostaglandine. prostacicline, impreuna cu efortul metabolic crescut determinat de turover-ul celular intens, determina instalarea sindromului de impregnare bacilara (subfebra/febra, inapetenta, pierdere ponderala, transpiratii intense, astenie/adinamie).

Teoretic, reinfecterea cu bacilul Koch conduce la declansarea unei reactii imune de tip IV - hipersensibilitate de tip intarziat. mediata celular, In care rolul central il detin limfocitele T4 cu viata lunga cu memorie antituberculoasa.

In practica, mijlocul de testare a intensitatii imunitatii antituberculoase (in fapt numarul efectiv de LT4 cu memorie specifica existent) este testarea tuberculinica. Tuberculina PPD (derivat proteic purificat) reprezinta un amestec inalt standardizat de antigene solubile din peretele bacterian (s-a sintetizat candva o cantitate foarte mare de produs, folosit ulterior in toata lumea PPD-RT 23, cu o concentratie de 2 u.i. pe doza) care simuleaza antigenic prezent

Apreciaza articolul
Distribuie
Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved