Transplantarea de organe

Autor: AIM
Publicat: luni, 27 februarie, 2017 la 00:00
Actualizat: duminică, 04 februarie, 2018 la 13:34
Rating: 0 | 0 voturi
Vizualizari:  3

Generalităţi

Transplantologia este ştiinţa despre transplantarea organelor şi a ţesuturilor. Transplantarea de organe a devenit posibilă datorită elaborării de către A.Carrel a suturii vasculare.

In cele ce urmează sunt reflectate principalele realizări ştiinţifice ce au favorizat dezvoltarea transplantologiei.

Anul 1900. Imunologul din Austria Landsteinert descoperă grupele sangvine A, B, O.

1902: Chirurgul german E. Ullmann efectuează pentru prima dată transplantarea rinichilor la caine.

1902-1905: Chirurgul francez A. Carrel elaborează tehnica anastomozelor vasculare; pentru intaia oară, in experiment, realizează transplantarea inimii.

1926-1928: Fiziologul rus S. S. Briuhonenko creează şi foloseşte aparatul de circulaţie extracorporeală.

1933: Chirurgul rus lu.Iu.Voronoi pentru prima dată realizează alotransplantarea rinichiului de la cadavru.

1940: Londsteiner şi imunologul american Wiener descoperă factorul Rhezus.

1942-1945: Imunologul englez P. Medawar demonstrează natura imunologică a răgetului transplantului.

1946-1960: Chirurgul rus V.P. Demihov pentru prima dată, in experiment, realizează transplantarea complexului "cord-pulmon", transplantarea celei de a doua inimi in cavitatea toracică, in anul 1960 editează monografia "Transplantarea organelor vital importante", reeditată ulterior la New-York (1962), Berlin (1963), Madrid (1967).

1965: La Capetown (Africa de Sud) chirurgul K. Bernard realizează prima transplantare a inimii la om.

1968: Este fondată la Leiden Organizaţia Europeană pentru coordonarea tipajului tisular, inregistrarea recipienţilor potenţiali, aprovizionarea lor cu organe-donator.

1976: Este descoperit imunodepresantul ciclosporina-A.

La ora actuală, intr-un şir de centre specializate, se realizează sistematic transplantarea de organe, obţinandu-se rezultate bune atat precoce, cat şi tardive.

Realizările in transplantarea organelor se datorează inţelegerii mai profunde a rolului sistemului imun in recepţionarea transplantului, elaborării metodelor de apreciere a histocompatibilităţii tisulare a donatorului şi a recipientului, depăşirii incompatibilităţii şi inhibiţiei reacţiei de reget de către organismul recipientului, elaborării detaliilor tehnice ale prelevării, conservării şi operaţiei de transplantare a organelor, precum şi organizării sistemului de donare şi a centrelor de transplantare.

Aspectele teoretice şi tehnico-operatorii ale transplantologiei s-au conturat spre inceputul anilor '80. Transplantarea in acea perioadă a organelor (rinichi, inimă, ficat) se efectua intr-un număr redus de clinici. La ora actuală in lume sunt deja create peste 230 centre de transplantare a organelor, fiind reglementate juridic condiţiile de recoltare a organelor de la donator, relaţiile dintre donator, recipient, rudele acestora şi personalul medical.

Pană la 1990 in intreaga lume au fost efectuate 13000 transplantări de organe, in timp ce in 1991 numai in S.U.A. numărul acestora a constituit 2000, in Franţa-600. in fosta U.R.S.S. pană la 1983 s-au realizat 80 de transplantări ale cordului.

in lume pană in prezent sunt efectuate peste 50 de operaţii de transplantare "inimă-pulmon". Cea mai largă răspandire o are transplantarea rinichiului (anual in SUA se realizează peste 10000 de transplantări, in Franţa - 2000, in Rusia pană la 700). Totodată, sporeşte numărul transplantărilor de ficat şi pancreas.

Creşterea ulterioară a numărului de transplantaţii este dificilă, acest fapt fiind cauzat de insuficienţa organelor donator. Astăzi numărul bolnavilor care aşteaptă transplantarea este de 2 ori mai mare, decat cel al pacienţilor ce au primit deja organul respectiv de la donator.

Pentru indicarea particularităţilor transplantaţiei este utilizată o terminologie specială:

  • Transplantaţie autogenă se numeşte transplantarea in cazul cand donatorul şi recipientul este una şi aceeaşi persoană;
  • Transplantaţie izogenă - atunci cand donatorul şi recipientul sunt gemeni univetilini;
  • Transplanlaţie singenă - la care donatorul şi recipientul sunt rude de gradul I;
  • Transplantaţie alogenă - atunci cand donatorul şi recipientul fac parte din una şi aceeaşi specie (de pildă, de la om la om);
  • Transplantaţie xenogenă - in cazul in care donatorul şi recipientul fac parte din specii diferite (de exemplu, transplantare de la maimuţă la om);
  • Pentru marcarea transplantării organului la locul lui anatomic este acceptat termenul de transplantaţie ortotopică;
  • Transplantarea organului in alte locuri anatomice poartă denumirea de transplantaţie heterotopică;
  • Sub denumirea de retransplantaţie se inţelege revitalizarea in organismul stăpanului a organului excizat sau a părţii rupte de la corp;
  • Transplantaţie aloplastică inseamnă inlocuirea organului sau a ţesuturilor cu materiale sintetice.

Bazele  imunologice  ale transplantării  de  organe

Este cunoscut faptul că rolul sistemului imun nu constă doar in apărarea organismului de pătrunderea infecţiei. Una din funcţiile principale ale acestuia este, de asemenea, recunoaşterea şi nimicirea celulelor străine organismului. Iată de ce prinderea reuşită a organului transplantat este posibilă doar in condiţii de omologitate genetică a ţesuturilor donatorului şi ale recipientului, adică in transplantate izogenă.

In cazul transplantării organului de la alt organism ce face parte din aceeaşi specie (transplantaţie alogenă) sau de la un organism de altă specie, de pilgă, de la animal la om (transplantaţie xenogenă), intotdeauna se activează sistemul imun de apărare a organismului recipientului cu ţel de reget a organului sau a ţesutului străin organismului. Finalul acestui conflict imunologic intre ţesuturile organului transplantat de la donator şi sistemul imun de apărare al organismului recipientului depinde de proprietăţile antigenice ale transplantului şi reacţia imunologică a recipientului. Această reacţie poate fi redusă parţial printr-o alegere minuţioasă a donatorului conform parametrilor de histocompatibilitate şi folosirea remediilor medicamentoase ce inhibă imunitatea (imunodepresante).

Ţesuturile donatorului, de regulă, se detaşează dacă sistemul imun al recipientului le recunoaşte ca străine, necaracteristice organismului. Heterogenitatea ţesuturilor donatorului este determinată de prezenţa antigenilor, plasaţi la suprafaţa celulei, in cazuri in care astfel de antigeni in organismul recipientului nu există, el le detaşează ca străine, incompatibile. Aceşti antigeni ai ţesuturilor au fost denumiţi "antigeni ai histocompatibilităţii". Cu toate probele efectuate pentru histocompatibilitate, la transplantarea de organ sau ţesut de la un individ altuia, intotdeauna există o anumită diferenţă in histocompatibilitate.

In diferenţa principală a antigenilor histocompatibilităţii donatorului şi recipientului se dezvoltă regelui precoce al transplantului (timp de l săptămană).

La o diferenţă neesenţială transplantul poate rămane viabil mai mult de 3 luni. Conflictul major intre antigenii histocompatibilităţii se manifestă la transplantarea xenogenă, de aceea ţesuturile de la animale transplantate la om nu se prind.

Pentru supravieţuirea transplantului un rol determinant il au antigenii histocompatibilităţii grupelor sangvine (A, B, O), care nu se schimbă odată cu varsta persoanei. Complexul principal al antigenilor histocompatibilităţii (Major Histocompatibility Complex) se află in cromozomul 6 al omului. El include o mulţime de gene, numărul cărora nu este stabilit definitiv.

Antigenii histocompatibilităţii pentru prima dată au fost depistată in leucocitele omului, de aceea au fost denumiţi "antigeni leucocitari" sau, conform terminologiei adoptate - Human Leucocyte Antigen (prescurtat HLA).

Determinarea antigenilor HLA. Determinarea grupelor sangvine şi a antigenilor A,B,O nu prezintă dificultăţi. Antigenii HLA, plasaţi la suprafaţa celulei, pot fi determinaţi prin metode serologice, in acest scop fiind utilizate seruri ce conţin anticorpi pentru combaterea antigenilor specifici ai histocompatibilităţii. Astfel se identifică antigeni HLA serologici definiţi (SD). La amestecarea suspensiei de celule ce conţin antigeni HLA cu ser care conţine anticorpi are loc aglutinaţia sau liza celulelor, acest fapt indicand lipsa compatibilităţii.

Altă clasă a antigenilor HLA se determină la amestecarea culturilor de limfocite ale recipientului şi donatorului. Aceasta reprezintă aşa-numitul "Locul limfo-citodeterminat (LD), care genetic se deosebeşte de antigenii serologic definiţi.

Metodele vizate de determinare a antigenilor histocompatibilităţii permit divizarea complexului de antigeni in regiuni serologic dependente (SD) şi limfocitar dependente (LD).

Determinarea antigenilor HLA serologic dependenţi a evidenţiat in cadrul lor 4 grupe - A,B,C,D, inclusiv DR, identic antigenului D. Antigenii HLA-A şi HLA-B au un rol primordial la tipărea ţesuturilor in ceea ce priveşte histocompatibilitatea. Acceptarea organului transplantat depinde, in special, de gradul identificaţiei antigenilor HLA-A şi HLA-B, posibil şi de antigenul HLA-C la recipient şi donator. Determinarea serologică a anligenului HLA-DR s-a dovedit a fi importantă pentru tipărea in cadrul transplantării măduvei osoase şi a rinichilor, in B-limfocite, precum şi in alte celule a fost depistat antigenul HLA-DR. Se presupune că el este identic antigenului HLA-D.

Reacţia de reget a organului transplantat poate să apară in diferite termene după operaţie, chiar şi in cazuri de compatibilitate a ţesuturilor după antigenii A,B,O şi sistemul de antigeni HLA. Aceasta din cauză că mai există un şir de mici locusuri ale histocompatibilităţii, in prezenţa cărora nu s-a constatat o identitate a ţesuturilor donatorului şi recipientului. Reacţia este provocată de antigenii histocompatibilităţii celulare a organului transplantat. După gradul de manifestare, deosebim reacţie de reget superacută, acută şi cronică.

Reacţia de reget superacută se dezvoltă pe parcursul a catorva minute sau ore după transplantarea organului. Ea este condiţionată de prezenţa anticorpilor in organismul recipientului pană la transplantarea organului şi, de regulă, nu se supune tratamentului, in aceste cazuri transplantul moare in timp de 21 ore.

Reacţia de reget acută decurge după tipul crizei de reget, condiţionată de reacţia imună celulară şi anticorpi serici, incepand cu cea de a 4-a zi după operaţie. De obicei, se supune tratamentului terapeutic.

Reacţia de reget cronică se dezvoltă incet, peste 3-4 săptămani după operaţie, progresand pe parcursul a catorva săptămani şi chiar luni, la fel ca şi reacţia de reget acută, condiţionată de mecanismele imunităţii celulare şi anticorpii humorali. Tratamentul conservator este aproape ineficient.

Practic, in preajma fiecărei operaţii privind transplantarea de organ, se recurge la ţesutul de compatibilitate a limfocitelor donatorului cu serul recipientului, pentru a determina existenţa anticorpilor citotoxici impotriva antigenilor HLA ai donatorului. Reacţia de histocompatibilitate după antigenul HLA se efectuează pentru a obţine o compatibilitate maximă a antigenilor HLA ai transplantului de la donator cu antigenii HLA ai recipientului.

Imunomodulaţia şi imunodepresia

Reacţia sistemului imun este diversă nu numai la persoane diferite, dar şi la unul şi acelaşi individ. Astfel, la transplantarea rinichilor, la unii pacienţi nu apare nici o reacţie de apărare, in timp ce la alţi recipienţi, cu toate tentativele de inhibiţie a reacţiei de reget, se atestă regetul a două şi mai multe organe transplantate. Cauza acestui fenomen deocamdată rămane inexplicabilă. Se mai cunoaşte, de asemenea, că transfuziile repetate de sange (de la 3 şi mai mulţi donatori), precedate transplantării de organ, ameliorează acceptarea transplantului de către organism.

Pronosticul supravieţuirii transplantului este mai puţin favorabil la persoanele care nu au fost supuse acţiunii antigenilor noi in transfuzii de sange sau in perioada gravidităţii. Din acest motiv, in unele centre, recipienţilor potenţiali pentru transplantarea rinichilor sistematic li se transfuzează sange. Frecvenţa şi timpul efectuării transfuziilor sunt diferite. Pană in prezent nu s-a găsit o explicaţie a cauzelor acestui fenomen.

Supravieţuirea transplantului alogen poate fi ameliorată in mod radical prin folosirea remediilor medicamentoase ce inhibă reacţia imunologică de reget a organului (aşa-numitele “remedii imunosupresive”). in acest scop se utilizează hormoni steroizi, preparate citostatice şi antimetaboliţi (Azotioprină). Actualmente, in practica clinică se foloseşte Ciclosporina-A, care blochează diferenţierea antigenspecifică a T-limfocitelor ca celule-efector. Funcţia limfocitelor periferice sau a T-limfocitelor este, de asemenea, inhibată de globulinele antilimfocitare şi antitimocitare.

In calitate de terapie profilactică imunodepresivă de bază in prezent se folosesc Corticosteroizi, Azotioprină, Globulina antilimfocitara şi antitimocitară sau numai Ciclosporina-A. Uneori Ciclosporina-A se asociază cu doze mici de hormoni steroizi. De regulă, crizele de reget pot fi inhibate prin mărirea dozei de hormoni steroizi pană la 100-1000 mg/but sau prin administrarea suplimentară a globulinelor antilimfocitare şi antitimocitare.

Remediile imunodepresive, inhiband reacţiile imune de apărare ale recipientului, pot favoriza apariţia unor reacţii secundare: reducerea gradului de apărare imunologică impotriva infecţiei (virale, provocate de ciuperci etc.), sporirea riscului oncologic, apariţiei sindromului Iţenco-Kuşing şi altor complicaţii in terapia cu steroizi (ulcere gastrice şi duodenale, hemoragie, perforaţia ulcerului, hipertensiune, pancreatită, cataractă etc.). Noul preparat Ciclosporina-A posedă un şir de avantaje faţă de preparatele imunodepresive recomandate anterior, deoarece nu generează complicaţiile sus-enumerate. In caz de transplantare repetată a organului, recipienţilor, in scopul inhibării reacţiei imunologice, li se drenează duetul limfatic in vederea inlăturării T-limfocitelor sau se recurge la iradierea totală a nodulilor limfatici.

Reacţia de reget

Reacţia de reget superacută a organului transplantat apare nemijlocit după transplantare. Ea se manifestă prin intermediul anticorpilor circulanţi in sangele recipientului impotriva antigenilor HLA, incompatibili histocompatibilităţii, ce s-au format in rezultatul conflictelor antecedente ale lor in transfuzii de sange sau la transplantaţii anterioare. Reacţia de reget superacută provoacă tromboza vaselor organului transplantat, cu necroza ulterioară a lui.

Reacţiile de reget acute şi cronice se realizează atat prin intermediul mecanismelor de apărare celulară, cat şi humorală. Urme ale reacţiilor de reget se pot depista in organul transplantat la examenul histologic chiar şi in cazurile cand tabloul clinic al perioadei postoperatorii decurge normal.

Reacţiile de reget ale transplantului, cauzate de mecanismul celular al apăpării imune, se manifestă prin inflamaţii intestinale, finalizandu-se cu formarea ţesutului cicatricial. Reacţiile de reget realizate prin mecanismele de apărare vasculară provoacă in transplantarea rinichilor sau a inimii maladii obliterante ale vaselor organului transplantat, ceea ce inrăutăţeşte brusc vascularizarea lui, iar in cazuri extremale provoacă necroza transplantului.

Aspectele etice, medico-legale şi organizatorice ale donării de organe

Donatorul viu. Pentru transplantarea reuşită a rinichilor cel mai potrivit este donatorul viu, deoarece prelevarea unui rinichi la omul sănătos nu prezintă pericol pentru viaţă, deşi inlăturarea rinichiului ţine, evident, de un anumit risc. Din punct de vedere etic, acest fapt este argumentat in cazurile cand pentru recipient transplantarea rinichiului de la un donator sănătos are priorităţi indiscutabile faţă de transplantarea rinichiului prelevat de la cadavru (de exemplu, colectarea rinichiului de la rudele genetic apropiate - gemeni univetilini, fraţi şi surori HLA- sau haploidentici, părinţii recipientului), in asemenea cazuri donatorul potenţial va fi de varstă matură, in deplină cunoştinţă, in stare de a lua această decizie benevol, fără influenţă străină, in multe ţări (inclusiv şi in Republica Moldova) prelevarea organului de la un donator viu, care nu este rudă apropiată cu recipientul, este interzisă din motive etice, juridice şi comerciale.

Donatorul cu moarte cerebrală, in prezent majoritatea organelor pentru transplantare se colectează de la donatori cu moarte cerebrală. Deseori, acestea sunt pacienţi cu traumă cranio-cerebrală gravă, cu hemoragie intracraniană şi la care funcţia creierului este ireversibil pierdută, in timp ce alte funcţii ale organismului se menţin datorită aplicării terapiei intensive, in opinia savanţilor din majoritatea ţărilor, moartea creierului echivalează cu cea a individului. Moartea creierului este fixată de o comisie specială, constituită din anesteziolog, chirurg (neurochirurg), neuropatolog, psihiatru şi medicul curant, pe baza următoarelor criterii neurologice:

  • Comă adancă, lipsa reacţiilor la excitanţii exteriori.
  • Lipsa respiraţiei de sinestătătoare şi a refluxului de tuse, inclusiv la schimbarea poziţiei tubului endotraheal, aspiraţia sputei din trahee şi bronhii.
  • Lipsa reflexelor, reacţiei pupilelor la lumină; pupile largi, atonie musculară, EEG izoelectrică (lipsa activităţii creierului).
  • Defervescenţa (scăderea progresantă a temperaturii) corpului. Hipotermia dezvoltată treptat, cu temperatura corpului sub 32°C, poate fi considerată drept criteriu real al morţii cerebrale.
  • Scăderea tensiunii arteriale, in pofida măsurilor de reanimare intreprinse (transfuzii de lichide şi administrarea medicamentelor pe parcursul a mai multor orc).

Atunci cand există chiar şi cele mai mici suspiciuni, se recomandă a efectua angiografia creierului.

In caz de moarte cerebrală, administrarea Atropinei nu va schimba ritmul cardiac

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved