Cancer de vezica urinara

Autor: AIM
Publicat: luni, 27 februarie, 2017 la 00:00
Actualizat: marţi, 23 ianuarie, 2018 la 19:54
Rating: 5 | 1 vot
Vizualizari:  71

Etiopatogenia cancerului de vezica urinara

Cancerul de vezica urinara este considerat a fi a patra neoplazie ca incidenta globala la barbatul din tarile vestice, dupa cel pulmonar, de prostata si de colon si al doilea neoplasm din sfera urologica, in Europa reprezentand 5-10% din toate neoplaziile barbatului;

Riscul de a dezvolta cancer de vezica urinara pana la varsta de 75 de ani este de 2-3% la barbati si de 0,5-1% la femei; de altfel cancerul de vezica urinara este de 4 ori mai frecvent la barbati decat la femei (aben, 1999). Intre tarile unde s-a raportat un numar semnificativ mai mare de tumori vezicale se numara Italia, SUA, Danemarca, Tara bascilor din Spania, Scotia. La polul opus se situeaza tarile in curs de dezvoltare (Algeria, Paraguay, Peru). Ramanand in coordonate geografice trebuie spus ca neoplasmul de vezica urinara este frecvent in tarile Orientului Mijlociu si in Africa, acolo unde o boala parazitara numita schistosomiaza este endemica. Un alt aspect, cel rasial, trebuie mentionat - barbatii albi au de doua ori mai multe sanse sa dezvolte cancer de vezica urinara dect cei negri, pentru acestia din urma acest risc fiind chiar mai mic dect pentru femeile apartinand rasei albe - diferentele biologice intre rase cat si cele individuale, in cadrul aceleiasi rase, pot modifica diversele faze ale carcinogenezei (de exemplu capacitatea de a transforma procarcinogenii in carcinogeni sau cea de reparare a lanturilor ADN). Incidenta acestei patologii sub 30 de ani la barbati si 40 de ani la femei este foarte rara (sub 1 caz la 100.000 de persoane). Situatia se schimba dramatic dupa varsta de 50 de ani, ajungand la 107,9 barbati si 25,6 femei la 100.000 (la varsta de 60 de ani);

Pricipalele grupe de factori incriminati in aparitia cancerului de vezica urinara, in fapt aceeasi factori care provoaca si tumorile de uroteliu superior:

Fumatul

Fumatorii, comparativ cu cei care nu au acest viciu, au de pana la 4 ori mai multe sanse sa fie loviti de aceasta boala. SILVERMAN (1992) si PARKIN (1994) avanseaza ideea ca 30-50% din toate cancerele de vezica urinara sunt provocate de fumat. Se pare ca perioada de latenta sau de inductie este destul de mare, ajungand la aproximativ 20 de ani (ABEN, 1999).

Cu cat numarul de tigari pe zi/respectiv numarul de ani de fumat este mai mare cu atat creste riscul aparitiei cancerului de vezica urinara - pentru barbatii care fumeaza mai mult de 20 de tigari pe zi, riscul de a dezvolta un neoplasm vezical este de 5 ori mai mare. Fumul de tigara are un impact semnificativ asupra genelor p17 si p53 in cancerul de vezica urinara, ceea ce conduce la ipoteza ca anumite carcinogene din fumul de tigara pot provoca alterari ale ADN-ului, provocand mutatii specifice. Carcinogenul specific din fumul de tigara responsabil pentru drama aparitiei tumorii de vezica urinara nu a fost identificat. Se stie in schimb ca nitrosaminele, 2-naftilamina si 4-aminobifenil sunt prezente, iar cresteri semnificative ale metabolitilor triptofanului in urina fumatorilor au fost demonstrate inca de la sfarsitul anilor 60. (HOFFMAN si colab, 1969).

Factorii ocupationali

Acesti factori au fost considerati de majoritatea autorilor ca fiind pe locul doi, dupa fumat.

Proportia de cancere de vezica urinara ce pot fi atribuite factorilor ocupationali pare sa fie intre 16 si 24%. Dintre locurile de munca acreditate cu un risc important de cancer de vezica urinara se numara: tipografiile, industria materialelor plastice, a cauciucului, a pielariei, a colorantilor si a vopselelor (carcinogenul incriminat fiind 2-naftilamina). De asemenea, cei care prin natura profesiei sunt expusi la derivati de petrol, praf de piatra, gaze, erbicide, vapori de vopsea, zinc, solventi au un risc sporit de a dezvolta aceasta boala. S-a observat ca si muncitorii din industriile de aluminiu, fier, otel pot fi afectati intr-o proportie mai mare prin expunerea la aminele aromatice si hidrocarburile aromatice policiclice (PAH = de la Polycyclic Aromatic Hydrocarbours, in engleza) ce se gasesc in gudroanele volatile rezultate prin arderea carbunilor. Gazele de esapament, in special cele emise de motoarele Diesel contin cantitati insemnate de PAH si nitro-PAH, formate prin procese de piroliza, in particular prin arderea incompleta a materiilor organice (ABEN, 1999).

Substantele dovedite a fi la originea aparitiei cancerului de vezica urinara sunt: 2-naftilamina, benzidina, 4-aminobifenil, 4,4 -metilendianilin, 4,4-metilen-bis (cloroaniline), orto-toluidina, 4,4-metilen-bis (2-metilanilina), 4-cloro-ortotoluidina, diclorobenzidina, ortodianisidina, formaldehida, azbest, metilenclorid, dioxan, aldehidele (ca de exemplu acroleina folosita in industria cauciucului si cea textila).

Alte profesii care, prin specificul lor, pun in contact indivizii cu aceste substante nocive s-ar parea ca sunt: tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori, lucratorii in fabricile de hartie, curatatorii chimice, industria textila.

Bilharzioza

Infectia provocata de SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM este corelata cu aparitia cancerului de vezica urinara intr-o proportie insemnata. Astfel in Egipt, unde schistosomiaza este o boala parazitara endemica printre barbati, carcinomul scuamos, o forma anatomo-patologica a cancerului de vezica urinara, este cel mai raspandit neoplasm.

Desi mecanismul carcinogenezei nu este inteles pe deplin, cateva studii in vivo si in vitro au aratat ca, in cazul acestor infectii bacteriene sau parazitare cronice, se produc mutatii genetice pe cromozomul 11 si 17p. Se considera ca formarea nitritilor si nitratilor in cadrul proceselor metabolice parazitare si bacteriene ale constituentilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale.

Factori virali

Despre implicarea papilomavirusurilor in aparitia cancerului de vezica urinara exista date oarecum contradictorii. Acest ADN virus s-a demonstrat a fi in stransa conexiune cu aparitia carcinomului scuamos al colului uterin si carcinoamelor vaginului, uretrei, regiunii ano-rectale si penisului (WEINER si colab 1992).

Ciclofosfamida

De fapt se crede ca acroleina, un metabolit al ciclofosfamidei, se afla la originea acestei agresiuni, responsabila atat de cistita hemoragica cat si de cancerul de vezica urinara. Perioada de latenta a cancerului de vezica urinara induse de tratamentul cu ciclofosfamida este relativ scurta, intre 6 si 13 ani.

Abuzul de analgezice

Consumul unor cantitati insemnate de analgezice continand fenacetina poate creste semnificativ aparitia cancerului de vezica urinara. Se estimeaza ca o cantitate de 5-15 Kg din acest tip de analgezice, consumate intr-un interval de 10 ani, expun pacientul acestei patologii atat cu localizare vezicala cat si renala (fenacetina are o structura chimica asemanatoare colorantilor anilinici).

Alti factori

a.    Consumul de alcool, consumul de cafea (nu s-au strans suficient de multe dovezi care sa certifice implicarea acestor factori in aparitia cancerului de vezica urinara)

b.    Factorii nutritionali

O implicare a dietei in aparitia cancerului de vezica urinara este plauzibila atat timp cat toti produsii de metabolism sunt excretati prin urina. Exista informatii convingatoare privind efectul produsilor de piroliza din mancaruri (amine heterociclice au efect mutagenic si carcinogenic dovedit), produsi care apar la prepararea carnii pe gratar sau frigerea in tigaie.

Despre rolul protectiv al vitaminelor dintr-o dieta bogata in fructe si legume proaspete s-a scris mult. Un posibil mecanism ar fi acela ca vitaminele A, C, E, Retinolul, Seleniul, prin actiunea antioxidanta, detoxifica organismul de radicali liberi, scazand riscul de cancer.

c.    Consumul de apa clorinata

Niveluri ridicate ale clorului in apa de baut expun persoanele care consuma aceasta apa la riscul mbolnavirii de cancer de vezica urinara. Clorinarea apei se face cu scopul de a obtine o apa potabila din punct de vedere microbiologic. In timpul acestui proces clorul reactioneaza cu materialul organic din apa rezultand o suma de produsi halogenati (trihalometani) ca si cloroformul sau bromoformul.

d.    Conditii medicale favorizante

Infectiile urinare cronice pot sta la baza aparitiei cancerului de vezica urinara - fie ca rezultat al formarii nitritilor si nitrosaminelor de catre flora microbiana sau secundar procesului inflamator care presupune o crestere a proliferarii celulare ce ofera cadrul ideal aparitiei greselilor genetice.

Stagnarea urinii in vezica (printr-un obstacol subvezical ca hiperplazia benigna de prostata, stricturi uretrale etc) este o alta problema ce merita atentie. Carcinogenii din urina vor avea la dispozitie un timp mai indelungat pentru a ataca mucoasa vezicala si a induce modificarile ce preced aparitia cancerului de vezica urinara. Intelegem astfel de ce obstacolul subvezical, cu reziduu vezical infectat, la care se adauga uneori si litiaza vezicala, constituie o combinatie patologica care faciliteaza aparitia cancerului de vezica urinara.

e. Interactiunea constelatie genetica - factori de mediu

Nu toti cei care lucreaza in industriile cu risc (cauciuc, plastic, vopsele, pielarie etc) si nu toti cei care fumeaza dezvolta un cancer de vezica urinara. Dupa cum la unii pacienti recidivele tumorale se tin lant... iar la altii boala nu recidiveaza. Aceste constatari au sugerat o anumita susceptibilitate a unor indivizi de a face aceasta boala. Astfel, o activitate de acetilare mai redusa, consecinta unei structuri genetice, inseamna de fapt o incetinire a proceselor de detoxifiere ce poate fi pusa in corelatie cu un risc crescut de aparitie a cancerului de vezica urinara.

Anatomie patologica

Dintre toate cancerele de vezica urinara, 95% sunt reprezentate de tumori de origine uroteliala. Dintre acestea varietatea cea mai mare, si anume 90%, o reprezinta carcinomul tranzitional, urmat de carcinomul cu celule scuamoase, descoperit la 5% din pacientii cu o neoplazie vezicala si forme mixte detectate la restul de 5%. Adenocarcinoamele vezicale ca si sarcoamele (rabdomiosarcoame si leiomiosarcoame), carcino-sarcoamele, limfoamele, carcinoamele cu celule mici denumite si neuroendocrine sint forme mai rar intilnite in practica onco-urologica.

Din punct de vedere a diagnosticului anatomo-patologic, rolul medicului anatomo-patolog este de a transmite medicului urolog date cat mai clare despre: clasificarea histologica a tumorii, tipul tumorii (papilar, non-papilar sau combinat), marimea ei si gradul de infiltrare in peretele vezical, citologia urinara - prezenta de celule tumorale in lichidul de spalatura vezicala, grading-ul tumoral (GI - bine diferentiat, GII - moderat diferentiat, GIII - slab diferentiat) si stadializarea, starea mucoasei adiacenta procesului tumoral.

Stadializarea TNM a carcinoamelor de vezica urinara.

Stadiul TNM

Nivelul de invazie

Ta

Carcinom papilar neinvaziv

Tis

Carcinom in situ

T1

Tumora care invadeaza lamina propria

T2

Tumora care invadeaza stratul muscular

T2a

Tumora care invadeaza stratul muscular superficial

T2b

Tumora care invadeaza stratul muscular profund

T3

Invazie la nivelul tesutului perivezical

T3a

Microscopic

T3b

Macroscopic - prezenta unei mase extravezicale

T4

Invazie la nivelul structurilor adiacente

T4a

Invazia prostatei, uterului, vaginului

T4b

Invazia peretelui pelvin sau/si abdominal

N1-N3

Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici

N1

Metastaze ganglionare regionale < 2 cm

N2

Metastaze ganglionare regionale 2 - 5 cm

N3

Metastaze ganglionare regionale < 5 cm

M

Metastaze la distanta

Semnele si simptomele cancerului de vezica urinara

Prezenta in 60-80% din cazuri, hematuria este simptomul cel mai frecvent al bolii. Un cancer de vezica urinara care sangera abundent poate provoca o hematurie totala, dar de cele mai multe ori, cancerele de vezica urinara dau o hematurie terminala, atunci cand, golindu-se, vezica "se contracta" pe tumora.

Fie ca apare de la inceput pana la sfrsitul actului mictional, fie ca apare doar la sfarsit, hematuria este capricioasa, spontana, mai mult sau mai putin abundenta. Toate cartile de urologie mentioneaza faptul ca hematuria este rebela la tratament.

Si hematuria invizibila, hematurie microscopica, poate fi (unicul) semn al patologiei tumorale vezicale. Singurul examen care autentifica hematuria este examenul microscopic. Se poate vorbi de hematurie microscopica daca sunt depistate mai mult de 10 globule rosii pe mm3 de urina proaspat emisa (sub aceasta cifra diagnosticul este exclus).

Cistita tumorala este prezenta in 45% cazuri (GEAVLETE, 1997), este deosebita de cistitele de alta cauza prin caracterul dominant hemoragic si intensitatea durerilor, rebele la tratament. De altfel, durerile - ce nu contenesc nici ziua nici noaptea - alaturi de polakiurie, intoxicatia tumorala si sindromul anemic prin spolierea hemoragica afecteaza evident starea generala a pacientului. Acesti pacienti relateaza despre faptul ca urina este urat mirositoare, fetida, fapt explicat prin necroza tumorala suprainfectata.

Din pacate experienta practica ne-a pus si in fata unor forme clinice atipice, cu prognostic intunecat, forme clinice care apartin cancerelor de vezica urinara infiltrative. Astfel, daca cancerul vezical invadeaza ambele orificii ureterale, consecinta fiziopatologica va fi aparitia insuficientei renale cronice. Daca se produce invazia filetelor nervoase pelvine tabloul clinic va fi dominat de durerile pelvine, dureri ce pot aduce in discutie o suma de diagnostice, mai ales la femei. Nu am intalnit in practica curenta dar apare descrisa in literatura si forma clinica cu durere lombara, secundara ureterohidronefrozei determinata de invazia orificiului ureteral respectiv.

Semnele clinice determinate de localizarile metastatice (osoase, pulmonare, hepatice) pot constitui tabloul initial al bolii la un numar de pacienti.

Examenul clinic al pacientului cu cancer de vezica urinara nu aduce multe date de certitudine. Examenul urinii la momentul emisiei poate indica prezenta hematuriei care, atunci cand este unic simptom, trebuie sa ne orienteze spre patologia tumorala. Atunci cand hematuria este abundenta si se produce retentie prin cheaguri vezica se poate palpa.

Tuseul rectal combinat cu palparea hipogastrica poate oferi, la pacientii slabi, informatii despre tumora, dar cel mai corect aceasta manevra trebuie facuta sub rahianestezie, pentru a edifica urologul despre gradul de infiltrare tumoral. Nu trebuie sa creditam examenul clinic cu mai mult decat poate: un examen clinic normal nu exclude diagnosticul de tumora vezicala !

Recapituland, diagnosticul clinic al cancerului de vezica urinara se bazeaza in primul rand pe anamneza, hematuria fiind simptomul principal de alarma.

Diagnosticul paraclinic al cancerului de vezica urinara

Examene de laborator:

  • sange: necaracteristice;
  • urina: hematurie, in caz de cistita de insotire - leucociturie, bacteriurie, evidentierea germenilor, antibiograma;

Citologia urinara exfoliativa (din urina de dimineata neconcentrata) reprezinta o metoda de screening la pacientii cu risc sau pentru urmarirea evolutiei tumorilor superficiale dupa rezectie. Celulele tumorale au nucleii mariti si hipercromatici; examenul este cu atat mai sensibil cu cat gradul de diferentiere celulara este mai redus.

Citometria in flux - presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu colorant pentru ADN (fluocrom) si examinarea sub LASER. Cu ajutorul unui citometru se calculeaza fluorescenta emisa de ADN. In raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca : negative, suspecte sau posibil maligne.

Evaluarea citogenetica consta in stabilirea numarului de cromozomi si aprecierea morfologiei lor in celulele tesutului tumoral. Tumorile cu multi cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii anormali (forme gigante, in inel, cu brate inegale, cu centromer localizat atipic) indica tendinta la recidiva si prognostic nefavorabil.

Ecografia suprapubiana sau transrectala poate pune in evidenta tumorile exofitice vezicale (tipul papilar), mai putin pe cele infiltrative.

Urografia intravenoasa - imaginea tipica de cancer de vezica urinara este de defect de umplere vezicala sau imagine lacunara; uneori se asociaza ureterohidronefroza ceea ce semnifica invazia detrusorului. In plus, mai poate arata concomitenta cu tumori uroteliale inalte.

CT si RMN sunt utile in determinarea infiltratiei parietale a tumorii, a infiltratiei in organele vecine si in gaglionii pelvini.

Uretrocistoscopia confirma prezenta tumorii evidentiate indirect prin alte metode, stabileste numarul, tipul macroscopic al tumorii (papilar, sesil, infiltrant) si raportul cu colul vezical si cele doua orificii ureterale. Atunci cand este efectuata sub anestezie permite si recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic - singurul care poate pune diagnosticul pozitiv.

Fotosensibilizarea consta in impregnarea tumorilor superficiale, ce nu pot fi recunoscute cistoscopic, cu acidul 5-aminolevulinic si examinarea in lumina ultraviolet, apoi electrorezectie (TUR-V) sau fotocoagulare LASER.

Diagnosticul diferential

Se face cu alte afectiuni care pot determina hematurie: cistita cronica hemoragica; diverse inflamatii: uretrita, pielonefrita, glomerulonefrita, diverticulita sigmoidiana, boala Chron; carcinom de bazinet, ureter, prostata, uretra; venectazii prostatice; litiaza urinara; TBC uro-genitala; terapie cu Trombostop, Aspirina, Heparina, chimioterapice (Ciclofosfamida, Metrotrexat); boli hematologice (leucemie, boala Hodgkin, plasmocitom).

Tratamentul tumorilor de vezica urinara

Protocolul de tratament depinde in cea mai mare parte de caracteristicile cancerului de vezica urinara: tumora superficiala sau infiltrativa, localizarea si numarul tumorilor.

Tratamentul tumorilor vezicale superficiale (Ta, Tis, T1)

Tratamentul chirurgical de electie este reprezentat de electrorezectia transuretrala (TUR-V), electrocauterizarea sau vaporizarea LASER ( care are dezavantajul ca nu ofera material biologic pentru examen anatomopatologic).

Tratamentul adjuvant instilational intravezical este indicat la pacientii cu risc crescut de recurente tumorale (sau care prezinta deja recurente), tumori multiple, cu grad inalt de anaplazie (GII, Gm) sau carcinom in situ. Instilatiile se incep dupa efectuarea electrorezectiei, se folosesc anumite protocoale si se fac cu diferiti agenti:

  • BCG (vaccin cu germeni atenuati de Micobacterium Bovis) cu rol de stimulare a raspunsului imun local;
  • citostatice (chimioterapice): Doxorubicina, Thiotepa, Mitomicina C, Epirubicina;
  • Interferonul - cu insusiri antiproliferative si imunostimulante.

Chimioterapia sistemica si radioterapia nu au dat rezultate satisfacatoare in tratamentul cancerului de vezica urinara superficiala efectele secundare depasind beneficiile.

Cistectomia radicala este indicata in cazul tumorilor superficiale (Ta-T1) cu grad inalt de anaplazie (GIII) sau asociate cu plaje de carcimon in situ si se poate efectua de la inceput sau in caz de ineficienta a electrorezectiei asociata cu terapie topica instilationala.

Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative (T2, T3, T4)

Cistectomia partiala este indicata in cazul tumorilor infiltrative nu foarte voluminoase cu conditia sa fie localizate pe peretele posterior, peretii laterali sau calota vezicala astfel incat sa permita excizia peretelui vezical pe 2-3 cm in jurul bazei de implantare si sa nu fie prezent carcinomul in situ sau atipii ale mucoasei vezicale sau uretrale.

Cistectomia radicala presupune ablatia vezicii urinare, prostatei si veziculelor seminale (respectiv uter, anexe, 1/3 superioara a vaginului si uretra la femeie), tesutul celulo-grasos pelvian si limfadenectomie regionala. Este necesara realizarea unei derivatii urinare : ureterostomie cutanata, ureterocolostomie, punga rectosigmoidiana Mainz II, vezica de substitutie ortotopica (solutia ideala), derivatie continenta cutanata (necesita cateterism evacuator intermitent).

Chimioterapia sistemica (Metotrexat, Adriamicina, Vinblastina) si radioterapia externa se pot folosi ca terapie neoadjuvanta sau adjuvanta (dupa cistectomie) cu scopul de a stabiliza periferia microextensiilor tumorale ("down staging") si metastazele ganglionare regionale, de a reduce potentialul de diseminare a celulelor tumorale in timpul interventiei chirurgicale si respectiv de inhibare a micrometastazelor ce sunt adesea prezente la momentul diagnosticului

Radioterapia se poate folosi si ca tratament "de salvare" in tumorile inoperabile.

Alte tratamente paleative folosite cu scopul de a opri hemoragia sunt : instilatiile vezicale cu formol sau alcool absolut, electrorezectia/cistectomia de hemostaza, embolizarea arterei hipogastrice.

Prognostic

Evolutia naturala a cancerului de vezica urinara este conditionata de tendinta la recidiva tumorala si de progresiunea spre infiltratie tumorala si/sau metastazare.

Aproximativ 80% dintre tumorile vezicale superficiale, indiferent de gradul de diferentiere, vor recidiva in primii doi ani de la tratamentul tumorii primare, motiv pentru care trebuie efectuate examene cistoscopice periodice initial la 3 luni si apoi la 6 luni pentru a diagnostica precoce aceste recidive. Protocolul de urmarire postoperatorie mai cuprinde examene urografice (anual sau bianual) si citologie urinara.

Supravietuirea la 5 ani este de 81% pentru pacientii cu tumori vezicale superficiale (Ta, T1, Tis), scazand la 53% pentru cei cu T2, respectiv 39% pentru T3 si 25% pentru stadiul T4.

  • Cea mai frecventa localizare a cancerelor de vezica urinara inalte este ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul (10%) si ureterul superior (5%).
  • Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior sunt in marea lor majoritate (90%) carcinom urotelial papilar de tip tranzitional.
  • Hematuria macroscopica apare la 70% din pacienti, este totala, capricioasa, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme caracteristice).
  • Utile diagnosticului de tumora uroteliala inalta sunt: urografia, ecografia, ureteroplielografia retrograda, ureteroscopia diagnostica, citologia exfoliativa.
  • Nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica reprezinta metoda de electie, cu intentie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului superior.

Apreciaza articolul
Distribuie
Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved