Abcesul si gangrena pulmonara

Autor: AIM
Publicat: luni, 27 februarie, 2017 la 00:00
Actualizat: duminică, 21 ianuarie, 2018 la 10:59
Rating: 0 | 0 voturi
Vizualizari:  37

Definitie

Abcesul pulmonar este un proces supurativ, consecinta a unei inflamatii acute a parenchimului pulmonar, realizat intr-o cavitate neoformata.

Generalitati

  • Prevalenta: relativ rar.
  • Virsta predominanta: 40-70 ani.
  • Sexul predominant: barbati>femei (4:1).

Clasificarea supuratiilor pulmonare (Abcesul si gangrena) *

  • Dupa etiologie (in dependenta de agentul patogen):
    • cu infectie aeroba si (sau) conventional aeroba
    • cu infectie anaeroba
    • cu infectie mixta (aeroba si anaeroba)
    • cu agenti nebacterieni (fungi, protozoare)
  • Dupa patogeneza (mecanismul de infectare):
    • bronhogene (inclusiv prin aspiratie, postpneumonice, prin obturatie bronsica)
    • hematogene (inclusiv embolice)
    • traumatice
    • cauzate de extinderea directa a supuratiei din organele si tesuturile vecine
  • Dupa forma clinico-morfologica:
    • abces purulent
    • abces gangrenos
    • gangrena
  • Dupa localizare:
    • periferice
    • centrale
  • Dupa extinderea procesului patologic:
    • unice
    • multiple
    • unilaterale
    • bilaterale
    • cu afectare segmentara
    • cu afectare lobara
    • cu afectare > 1 lob
  • Dupa severitatea evolutiei:
    • usoara
    • medie
    • grava
    • extrem de grava
  • Dupa complicatii:
    • fara complicatii
    • cu complicatii
      • piopneumotorax, empiem pleural
      • hemoptizie
      • soc bacterian
      • sindrom de detresa respiratorie a adultului
      • septicemie
      • flegmon a peretelui toracic
      • extindere bilaterala (in caz de afectiune primara unilaterala)
      • alte complicatii
  • Dupa evolutie:
    • acute
    • subacute
    • cronice (abces cronic; gangrena cronica nu exista)

* Dupa N.V.Putov, 1988.

Etiopatogenie

In majoritatea cazurilor abcesul pulmonar este cauzat de aspiratia de material infectat din caile respiratorii superioare la pacientii fara constiinta sau in anestezie generala, alcoolici, cu boli ale sistemului nervos central sau in abuz de sedative. Uzual este implicata flora anaerobica sau asociatia ei cu cea aeroba, mai rar flora aeroba sau fungi.

In unele cazuri abcesele pulmonare sunt o complicatie a pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae (Fridlander), cu Staphylococcus aureus, cu Actinomyces israelii, cu streptococul beta-hemolitic, cu Ligionella sau H. influenzae. La bolnavii imunodeprimati factorul etiologic de regula este Nocardia, cryptococcus, Aspergillus, Phycomyces sau bacilii gram negativi.

Abcesele pot surveni in cadrul septicemiilor (urmare a emboliilor septice), infarctului pulmonar cu infectare secundara sau extinderii directe prin diafragm a abcesului hepatic.

Factorii ce favorizeaza instalarea abcesului pot fi:

  • generali:
    • alcoolism,
    • tabagism,
    • teren imunodeprimat,
    • diabet zaharat,
    • virsta inaintata,
    • stari de denutritie etc. sau
  • locali:
    • stenoze bronsice,
    • afectiuni pulmonare anterioare repetitive,
    • lipsa reflexului de tuse etc.

Tablou clinic

Debutul poate fi acut sau insidios. Simptomatica in primele zile se aseamana cu cea a pneumoniei acute: alterarea starii generale, tusea cu expectoratie, febra, anorexie, transpiratii, dureri toracice. Sputa este purulenta, des hemoptoica. Sputa cu miros putrid este cauzata de bacili anaerobi, dar lipsa mirosului putrid nu exclude acest factor etiologic (aproximativ in 40 % cazuri de abcese cu anaerobi sputa nu are un miros putrid). Febra depaseste 390 C. Starea generala este alterata sever (pina la stare de prostratie). Durerea toracica este un semn de antrenare in proces a pleurei. Persistarea frisoanelor la bolnavii cu pneumonie sugereaza formarea abcesului.

Examenul obiectiv releva sindromul de condensare pulmonara: dispnee de tip polipneic, intensitatea careia poate varia de la absenta ei pana la manifestare foarte pronuntata; diminuarea amplitudinii miscarilor respiratoriii a hemitoracelui din partea afectata; accentuarea transmiterii vibratiilor vocale in zona afectata (accentuarea freamatului pectoral); submatitate sau matitate in zona afectata; suflu tubar, bronhofonie accentuata, raluri crepitante.

Deschiderea abcesului in bronsii este marcata de eliminarea masiva (vomica) unica (intalnita mai rar) sau fractionata (intalnita mai des) a continutului purulent. Dupa vomica starea generala de regula se amelioreaza, febra scade. Urmeaza perioada de supuratie deschisa, caracterizata prin bronhoree (100 - 500 ml/24 ore) fetida, in care starea generala a pacientului depinde de drenarea abcesului. Semnele de infectie si toxemie (astenie, paloare, transpiratii, febra, scaderea poftei de mncare etc.) se accentueaza cand drenajul abcesului este insuficient si scad pana la normal in caz de drenaj bun.

Deschiderea abcesului in cavitatea pleurala duce la complicarea bolii cu piotorax (sau piopneumotorax) si agravarea considerabila a starii bolnavului.

Daca abcesul pulmonar devine cronic, pacientul pierde in greutate, se dezvolta anemie. Abcesul este considerat cronic, daca vindecarea nu s-a produs in 8 - 12 saptamani.

Evolutie

Acuta, subacuta si cronica.

Diagnostic

Se efectueaza in baza tabloului clinic si paraclinic.

Examene paraclinice

  • Hemograma: anemie, leucocitoza cu devierea formulei spre stanga, VSH marita
  • Radiografie: Anomaliile radiologice sunt dependente de stadiul anatomo-clinic al bolii.
    • In faza de consolidare: opacitate intensa, omogena, cu forma aproximativ rotunda, slab delimitata de parenchimul din jur.
    • In faza de abces constituit: cavitate cu nivel hidro-aeric. Cavitatea are perete relativ gros, are forma sferoida sau ovaloida si dimensiuni variabile (cel mai des 4-5 cm in diametru).

Abces pulmonar pe dreapta.

  • Examenul sputei: investigatie la flora nespecifica (metoda culturala) cu antibiograma, BK.
  • Hemoculturi (3-4 in prima zi).
  • Bronhoscopie, in special in suspectie de obturatie bronsica.

Diagnostic diferential

  • Carcinom bronsic
  • Metastaza pulmonara unica excavata
  • Bronsiectazie
  • Empiem pleural cu fistula bronhopulmonara
  • Caverna tuberculoasa
  • Pneumonii abcedante
  • Infectii parazitare (Echinococ)
  • Hidropneumotorax partial inchistat
  • Infectii pulmonare micotice
  • Silicoza (noduli silicotici)
  • Abces hepatic cu perforare intr-o bronhie
  • Chist bronhogenic sau parenchimatos congenital etc.

Tratament

  • Regim igieno-dietetic. Repaus la pat. Regim alimentar complet cu aport abundent de lichide.
  • Antibiotice parenteral in doze mari (urmeaza sa fie indicate imediat dupa colectarea sputei si sangelui pentru examenul bacteriologic):
    • Penicilina i.v. 10 - 20 mln UI/24 ore sau
    • Amoxicilina/Acid clavulanic 1,2 g x 3 ori/zi i/v (10 zile), apoi 625 mg x 3 ori/zi per os (10 zile) + Metronidazolum 500 mg x 2 ori/zi i/v (7 zile) sau
    • Clindamicina 1,2-2,7 g/zi i/m x 3 ori/zi (5 zile), apoi 300 mg x 2ori/zi i/m (5 zile) + Gentamicina 3 mg/kg/zi x 2 ori/zi i/m (10 zile) sau
    • Tobramicina 3 mg/kg/zi i/m x 3 ori/zi (10 zile) sau
    • Amikacina 15 mg/kg/zi i/m x 3 ori/zi (10 zile)
    • Alternativ: Cefalosporine de generatia III-IV (Ceftriaxon, Cefoperazon, Ceftazidim etc.) sau Fluorchinolone (Ciprofloxacina, Pefloxacina)
    • In caz de ineficacitate: Carbapeneme (Imipenem)
  • Medicatie adjuvanta conform indicatiilor (expectorante, muco- si bronholitice, perfuzii de lichide cu scop de dezintoxicatie etc.).
  • Drenaj postural (dimineata dupa trezire si inca de 1 - 3 ori/zi), iar la necesitate se recurge la aspiratie bronhoscopica.
  • In ineficacitatea tratamentului medicamentos, in special in abcesele cronice, se recurge la tratamentul chirurgical (rezectia segmentului sau a lobului care contine abcesul).

Pronostic

Letalitate = 5-15 %.

Complicatii posibile

  • Empiem
  • Pneumotorax
  • Meningita
  • Abces cerebral
  • Hemoptizie masiva

Profilaxie

  • Tratamentul maladiilor predispozante

Gangrena pulmonara

Gangrena pulmonara (se intalneste rar), se deosebeste de abcesul pulmonar prin faptul ca este un proces difuz, extensiv, cu predominarea necrozei, produs in special de germeni anaerobi, uneori asociati cu aerobi.

Starea generala a pacientilor este deosebit de grava (mai alterata decat in abcesul pulmonar). Predomina fenomenele toxice, expectoratia are un aspect brun negricios, murdar, contine resturi de tesut sfacelat, cu miros fetid perceput de la distanta. Radiologic: opacitati difuze, cu cavitati multiple de dimensiuni si forme diverse. Pronosticul este rezervat, mortalitatea fiind sporita (20 - 25 %).

Apreciaza articolul
Distribuie

Comentarii

Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© Actinmed 2016-2018, All rights reserved