Tuberculoza uro-genitala

           

    • DEFINITIE
    • ETIOPATOGENIE
    • LEZIUNILE ANATOMO-PATOLOGICE IN TUBERCULOZA UROGENITALA
      • Rinichi
      • Sistemul pielo-caliceal
      • Ureter
      • Vezica urinara
      • Prostata
      • Epididim
      • Testicul
    • TABLOUL CLINIC AL TUBERCULOZEI UROGENITALE
      • Simptome
    • EXAMENUL CLINIC
    • INVESTIGATII DE LABORATOR
    • DIAGNOSTIC IMAGISTIC
      • Radiografia renala simpla
      • Urografia i.v
      • Ureteropielografia retrograda
      • CT
    • EXPLORARI ENDOSCOPICE
    • ELEMENTELE DIAGNOSTICULUI POZITIV
    • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
      • Clinic
      • Urografic
    • TRATAMENTUL TUBERCULOZEI UROGENITALE
      • Tratament medicamentos
      • Tratament chirurgical

DEFINITIE

Tuberculoza urogenitala reprezinta totalitatea proceselor patologice produse de bacilul Koch la nivelul aparatului uro-genital.

Daca in cartile britanice tuberculoza urogenitala este prezentata pe scurt la capitolul “Unusual infections”, pentru practicianul din Romania, la inceputul secolului XXI, aceasta patologie trebuie privita cu maxima seriozitate din mai multe motive:

  • Incidenta TBC pulmonar este in crestere;
  • Tuberculoza urogenitala se poate intalni la orice varsta dar de obicei boala afecteaza subiectii tineri, sub 50 de ani;
  • Boala se instaleaza insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge parenchimul renal iar vindecare presupune aparitia unor cicatrici/stenoze care afecteaza functia renala;
  • Tuberculoza urogenitala este considerata astazi a doua leziune (sub raportul gravitatii) dupa TBC pulmonara si a treia ca frecventa in categoria tuberculozelor extrarespiratorii, dupa TBC limfoganglionara si cea osteoarticulara);

ETIOPATOGENIE

Tuberculoza urogenitala este o infectie care este localizata in intregul aparat urinar si genital, afectand pe rand parenchimul renal, sistemul pielocaliceal, ureterul, vezica, uretra, calea spermatica, prostata, testiculele.

Agentul patogen, Mycobacterium tuberculosis, face parte din familia Mycobacteriacee existand 3 tipuri de astfel de bacili:

  • patogen pentru om (Mycobacterium homonis, bovis, avium);
  • nepatogen pentru om (Mycobacterium piscium etc);
  • saprofite pentru om (Mycobacterium smegnmatis etc).

Acest fapt are o importanta practica deosebita: evidentierea unei mycobacterii pe frotiul direct, recoltat din urina proaspata ne certifica diagnosticul! Dar daca este identificat in cultura pe medii speciale poate fi formulat un diagnostic de certitudine dar este nevoie de o perioada de asteptare de 30-60 de zile pana la aflarea rezultatului insamantarilor BK. Mycobacterium tuberculosis este un bacil imobil, acido-alcoolo rezistent, aerob (cu crestere lenta in atmosfera cu concentratii scazute de oxigen).

Exista mai multe etape in aparitia si dezvoltarea procesului bacilar urogenital:

  • complexul primar de inoculare pulmonar (poarta de intrare in organism a BK este 95% pulmonara, 3% digestiva si 1% cutanata);
  • perioada secundara apare cu ocazia scaderii rezistentei organismului (neobligatorie in ciclul tuberculos);

Prin diseminari bacilare pe cale sanguina bacilii Koch ajung la rinichi, inocularea producandu-se bilateral, (desi in cei doi rinichi leziunile nu apar si nu se dezvolta sincron, simetric!).

La inceput leziunile se dezvolta strict parenchimatos, leziunea elementara microscopica renala fiind foliculul tuberculos.

Acesta poate evolua spre: vindecare spontana (prin fibroza, calcifiere); granulatii (caracteristice tuberculozei miliare localizata in corticala); tuberculi; caverne;

In faza a II-a (faza excretorie), are loc procesul de raspandire a bacililor din leziunile parenchimatoase renale spre bazinet, ureter, vezica, uretra, prostata, vezicule seminale, testicul.

Principiile patogenice ale tuberculozei urogenitale pot fi rezumate astfel:

  • TBC renala este intotdeauna secundara TBC pulmonare.
  • Calea de diseminare este hematologica.
  • Leziunea renala se intinde in “pata de ulei” si apoi spre caile excretorii in sensul de curgere al urinii. Calea de raspandire a infectiei bacilare in aparatul uro-genital este hematogena, canalara sau limfatica.
  • Exista o unitate patogenica intre tuberculoza urinara si cea genitala (altfel spus orice barbat cu TBC genitala a avut, are sau va avea TBC urinara).

LEZIUNILE ANATOMO-PATOLOGICE IN TUBERCULOZA UROGENITALA

Rinichi

Leziunea macroscopica de referinta in tuberculoza urogenitala, care va fi intalnita in orice segment al aparatului uro-genitasl este foliculul tuberculos;

Macroscopic: leziuni de granulatie (ce pot fi intalnite pe sectiunea unui rinichi); tuberculom; caverna - care poate evolua spre:

  • calcificare
  • fluidificare (punga cu lichid clar, cu numar mare de germeni)
  • evacuare in sistemul pielo-caliceal (cavitate restanta ce comunica cu calicele).
  • rinichiul scleroatrofic (in urma proceselor de fibroza si scleroza);
  • rinichiul mastic (rinichiul practic este inlocuit de cazeum calcificat - substanta asemanatoare chitului).

Extinderea procesului infectios in vecinatatea rinichiului determina leziuni de perinefrita, peripielita si periureterita TBC.

Sistemul pielo-caliceal

Sistemul pielo-caliceal are si el de suferit, leziunile descrise fiind vizibile (in general) urografic. Principalele procese sunt scleroza si stenoza:

  • stenoza tijei caliceale - hidronefroza;
  • amputatia calicelor - stenoza completa a tijei;
  • ulceratia caliceala (“rosatura de molie”);
  • leziune retractila a bazinetului;
  • stenoza incompleta a jonctiunii pielo-ureterale - hidronefroza;
  • stenoza completa a jonctiunii - rinichi mut urografic.

Ureter

Si pentru ureter pretul vindecarii este cicatricea cu repercursiuni vizibile pe urografie sau ureteropielografie retrograda: ureter moniliform (alterneaza zone de stenoza cu cele dilatate); stenoza ureterala cu hidronefroza in diverse grade; lumen ingustat pe toata lungimea (panureterita);

Vezica urinara

Zone de edem, ulceratii - mai ales in jurul orificiilor ureterale si a colului; aspect pseudopolipoid; incrustatii calcare; granulatii.

Leziunile localizate la mucoasa determina contractura spastica a detrusorului, afectarea musculaturii (miozita TBC) determina retractia scleroasa a vezicii de partea bolnava.

Cand este afectat intreg peretele vezical procesul de scleroza duce la aparitia vezicii mici tuberculoase. Atunci cand se produce stenoza portiunii intramurale a ureterului terminal se poate produce retractia cornului vezical si apare vezica “in crosa de hochei”.

Prostata

Granulatii periacinare; noduli TBC care evolueaza fie spre cazeificare si ulterior eliminare uretrala; caverne prostatice fie spre sclerozare, tuseul rectal percepand o alternanta de zone dure cu zone de consistenta normala.

Epididim

Loc de electie pentru localizarea bacilara. Leziuni de tip nodular fie la extremitati, fie cuprinzand intreg epididimul sau chiar bilateral (epididimita “in balanta”).

Testicul

TBC epididimar si testicular se intrica, in majoritatea cazurilor implicarea vaginalei duce la aparitia hidrocelului secundar.

TABLOUL CLINIC AL TUBERCULOZEI UROGENITALE

Circumstante prin care este descoperita boala:

  • cistita: mai ales la femei, o cistita rebela, cu uroculturi sterile, (“piurie aseptica”);
  • epididimita: un proces epididimar trenant, putin dureros, neinfluentat de tratamentul specific, fistulizat;
  • hemospermie la adultul tanar prin implicarea veziculelor seminale;
  • hematurie sau hematopiurie;
  • leucociturie izolata;
  • insuficienta renala cronica, HTA;

Simptome

  • Faza parenchimatoasa inchisa
    • astenie
    • moderata scadere ponderala
    • subfebrilitate
    • urini limpezi;
  • Faza de TBC deschisa in cai:
    • manifestari generale: astenie, stare generala proasta;
    • semne legate de afectarea diverselor segmente ale aparatului urogenital;
      • a. rinichi, ureter
        • cel mai ades asimptomatic;
        • posibil dureri lombare chiar colicative, hematurie;
      • b. vezica
        • polakiurie intensa diurna si mai ales nocturna (vezica mica TBC);
        • falsa incontinenta (mictiuni foarte frecvente);
        • dureri hipogastrice premictionale, usturimi, arsuri la mictiune;
        • hematurie;
      • c. prostata
        • nu determina o simptomatologie specifica: dureri perineale asociate cu tulburari mictionale;
      • d. epididim
        • aspectul de epididimita cu caracterele mentionate anterior;

EXAMENUL CLINIC

  • Examenul urinii la emisie:
    • urina tulbure/ luciu pierdut;
  • Palparea lombelor este edificatoare doar pentru pionefroza TBC (lomba plina, sensibila, rinichi voluminos);
  • Palparea:
    • epididimului: in functie de etapa bolii, de la perceperea unei zone nodulare, la un aspect de orhiepididimita clasica;
    • prostatei: prostata “in mozaic”, unde zonele de consistenta dura alterneaza cu cele de consistenta moale sau elastica. Diagnosticul diferential intre neoplasmul de prostata si tuberculoza doar pirin tuseul rectal este dificil!

INVESTIGATII DE LABORATOR

In faza parenchimatoasa (inchisa)

  • In general sumar de urina normal (rar urina acida, leucociturie, hematurie microscopica);
  • urocultura negativa (K in urina prezent in mod exceptional); cresterea VSH, cresterea GA cu limfocitorza;
  • IDR pozitiv la tuberculina;

In faza de TBC renala deschisa:

  • cresterea GA + limfocitoza;
  • ex urina: pH acid, leucociturie microscopica, hematurie microscopica;
  • urocultura negativa;
  • evidentierea BK in:
    • urina: este esentiala pentru diagnostic: 3 recoltari consecutive din prima urina de dimineata in conditiile unui aport lichidian redus; insamantari pe medii speciale (Lowenstein-Jensen). Inconvenient major - rezultatele la culturi sunt disponibile dupa 40-60 zile.
    • produse patologice: exteriorizate spontan (fistule epididimare);
    • piesa histopatologica - biopsie vezicala, rinichi nefrectomie pentru rinichi scleoratrofic, biopsie prostatica.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Radiografia renala simpla

  • calcificari intraparenchimatoase;
  • rinichi mastic - imagine opaca care are forma rinichiului inlocuit practic de masa de cazeum impregnat cu calciu.

Urografia i.v

Leziunile anatomo-patologice descrise influenteaza sub raport morfologic si/sau functional rinichiul, ureterele, vezica, uretra, ceea ce face ca urografia sa ofere un numar mare de indicii si semne in aceasta patologie.

  • imagine prea frumoasa (toxinele bacilare -> hipotonia sistemului pielo-caliceal);
  • umplerea sistemului pielo-caliceal cu substanta de contrast - imagine “trop belle” caracteristica fazei parenchimatoase;
  • “rosatura de molie” - produsa de ulceratia papilei, primul semn urografic al TBC deschise;
  • calicele “in spin” - stenoza tijei caliceale; stenoza j onctiunii pielo-ureterale - hidronefroza; rinichi hipofunctional - rinichi mut urografic; stenoza bazinetului si a tijelor caliceale, insotita de dilatatia caliceala aspect in “floare de margareta”;
  • vezica mica TBC (de tip spastic prin iritarea mucoasei vezicale sau de tip roganic prin scleroza detrusorului);
  • retractia hemivezicii spre rinichiul bolnav; retractia cornului vezical de partea afectata;

Ureteropielografia retrograda

Ureteropielografia retrograda se va efectua atunci cand rinichiul este “mut urografic”.

CT

CT este recomandata atunci cand celelelate metode nu pot diferentia un proces bacilar parenchimatos renal de un proces tumoral.

EXPLORARI ENDOSCOPICE

Uretrocistoscopia - poate oferi informatii despre:

  • stricturi uretrale etajate, multiple fara alte cauze (anamneza)
  • aspectul mucoasei vezicale (leziuni cu aspect pseudotumoral, ulceratii, granulatii albicoase inconjurate de halou hiperemic). Ureteroscopia retrograda poate evidentia zonele de stenoza cat si leziunile campurilor uroteliale inalte.

ELEMENTELE DIAGNOSTICULUI POZITIV

  • anamneza (contact TBC)

Diagnostic de certitudine

  • bacteriologic (prezenta BK in urina);
  • anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau piesa de exereza);
  • suspiciune diagnostica: modificari urografice sugestive diagnosticului (vezica mica TBC, stenoze ureterale etc),

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Clinic

  • cistita TBC trebuie deosebita de celelalte forme de cistita, inclusiv de cistita tumorala;
  • epididimita TBC trebuie deosebita de epididimita cu Gram negativi; prostatita cronica TBC este diferita de neoplasmul prostatic, litiaza prostatica, prostatita cronica banala;

Urografic:

  • hidrocalicoza;
  • pielonefrita cronica nespecifica;
  • bilharzioza (mai frecventa la populatia africana), leziunile inflamatorii si stenozante intereseaza mai ales ureterul pelvin si vezica, relativ simetric;

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI UROGENITALE

Obiectivul este distrugerea cat mai rapida a tuturor bacililor prezenti in diversele leziuni precum si a mutantilor rezistenti.

Tratament medicamentos

Tratamentul medical modern se bazeaza pe efectul sinergic al celor doua antibiotice bactericide: Rifampicina (RMP) si Izoniazida (HIN). Cele doua substante sunt foarte active asupra BK cu multiplicare rapida, si intr-o masura mai mica asupra BK cu multipliare lenta din interiorul macrofagelor. RMP este activa si asupra BK din interiorul cazeumului solid. Asocierea Etambutolului (ETB) cu actiune asupra germenilor din macrofage compenseaza acest “minus” al asocierii RMP+HIN.

Schemele actuale de tratament prevad o asocierea pe timp de 3 luni:

HIN: 5mg/Kgc/zi + RMP 10mg/Kgc/zi + ETB 20mg/Kgc/zi.

Se vor adauga si vitaminele din grupul B pentru a preintampina efectele neurotoxice ale HIN.

Verificarea transaminazelor si examen neurologic (atentie la toxicitatea HIN!), examen oftalmologic (atentie la toxicitatea ETB!) se va face in acest interval de timp si in cazul aparitiei efectelor secundare, mergand pana la excluderea medicamentului incriminat.

Dupa 3 luni de tratament va fi efectuata reevaluarea cazului (ex citobacteriologic, ecografic, urografic, probe hepatice etc) si se va stabili schema pentru urmatoarele 9-12 luni. Se va avea in vedere ca stabilizarea leziunilor certificate urografic permite renuntarea la unul din cele 3 tuberculostatice, asocierea RMP+HIN fiind suficienta.

O noua reevaluare dupa 6 luni de tratament, atat din punct de vedere urografic si ecografic cat si bateriologic va indica felul cum evolueaza boala, stiut fiind faptul ca o agravare poate apare pana la 18 luni de la inceperea tratamentului.

Distructia germenilor poate determina in anumite cazuri o accelerare a cicatrizarii prin accentuarea procesului de sclerozare al cailor urinare (calice, bazinet, ureter). Nu este surprinzator sa decelam urografic, in ciuda tratamentului cu tuberculostatice o agravare a leziunilor preexistente (mai ales in cursul primelor 3 luni de tratament). S-a incercat, atunci cand de la inceput s-au conturat leziuni stenozante cu potential agravant, asocierea in primele luni de tratament a unei corticoterapii (ortancyl 15-30mg/zi). Eficacitatea preparatelor cortizonice nu a convins in toate cazurile.

Tratamentul medicamentos al tuberculozei urogenitale trebuie privit cu maxima seriozitate atat de pacient cat si de urolog sau medicul ftiziolog, sub supravegherea caruia se efectueaza.

Tuberculostaticele sunt agresive atat pentru BK cat si pentru diversele structuri ale organismului, atingerea hepatica, leziunile neurologice sau oftalmologice nefiind o surpriza. De aceea tratamentul nu trebuie inceput decat pe baza dovezilor bacteriologice sau histologice!

Criteriul esential de vindecare este stabilizarea leziunilor urografice. Utilizarea RMP a scazut drastic incidenta reprizelor evolutive tardive ale bolii.

Reevaluarea urologica periodica la 1 an a pacientului dupa intreruperea tratamentului cu tuberculostatice este obligatorie!

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical are astazi o pondere mult mai mica datorita eficacitatii noilor scheme de tratament. Este bine de respectat anumite reguli privind interventia chirurgicala in tuberculoza urogenitala:

  • pentru interventia cu scop diagnostic (la cei care desi datele clinice si imagistice sunt convingatoare prelevarile bacteriologice raman negative) se va efectua un tratament tuberculostatic cu minim 15 zile inainte de interventie;
  • daca se are in vedere folosirea anesteziei generale este prudenta intreruperea tratamentului cu HIN;
  • in cazul unei interventii de exereza ce isi propune indepartarea focarului tuberculos exclus (nefrectomie pentru pionefroza TBC) este recomandat ca pacientul sa primeasca inainte minim 3 luni de tratament tuberculostatic.

Tipurile de interventii care se pot efectua:

  • epididimectomie pentru epididimita TBC;
  • nefrectomie polara in cazul unei caverne parenchimatoase sau a unui pol distrus de procesul bacilar;
  • nefrectomie pentru pionefroza TBC (atentie: interventie dificila datorita procesului de perinefrita care face dificila disectia!); interventii reparatorii:
  • reimplantare antireflux pentru o stenoza ureterala terminala;
  • inlocuirea ureterului stenozat cu un grefon intestinal (atentie: ureteroileoplastia nu este bine tolerata pe termen lung!) sau rezectia ureterului pelvin stenozat si reimplantarea lui in vezica ce a fost mobilizata (vezica psoica);
  • enterocistoplastia, adica marirea unei vezici scleroase printr-un grefon intestinal este o solutie in cazurile in care capacitatea vezicala mica face polakiuria invalidanta.

Tuberculoza urogenitala se instaleaza insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge parenchimul renal iar vindecare presupune aparitia unor cicatrici/stenoze care afecteaza functia renala; tuberculoza urogenitala este considerata astazi a doua leziune (sub raportul gravitatii) dupa TBC pulmonara.

Principiile patogenice ale tuberculozei urogenitale pot fi rezumate astfel:

TBC renala este intotdeauna secundara TBC pulmonare; calea de diseminare este hematologica; leziunea renala se intinde in “pata de ulei” si apoi spre caile excretorii in sensul de curgere al urinii. Calea de raspandire a infectiei bacilare in aparatul uro-genital este hematogena, canalara sau limfatica; exista o unitate patogenica intre tuberculoza urinara si cea genitala (altfel spus orice barbat cu TBC genitala a avut, are sau va avea TBC urinara).

Diagnosticul de certitudine al tuberculozei urogenitale este bacteriologic (prezenta BK in urina) si\sau anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau piesa de exereza); modificari urografice pot fi sugestive diagnosticului (vezica mica TBC, stenoze ureterale etc), dar nu il definitiveaza!

Tratamentul cu tuberculostatice trebuie strict supravegheat de Dispensarul TBC teritorial, evaluarile urologice la 3 luni, 6 luni, 9 luni, 18 luni fiind obligatorii.

NOTA BENE!

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 1

user profile image
Miu Adriana a comentat.
Acum 3 luni
Buna ziua! Foarte interesant articolul dvs. Sunt in tratament pentru TBC peritoneal (uro genital) din noiembrie 2016, urmand ca in luna august sa finalizez cele 9 luni de tratament. Am urmat schema clasica, primle 2 luni cu cele 4 antituberculoase urmand ca in apoi sa raman cu izoniazida si sinerdol zilnic. diagnosticul s a pus pe baza examnului histopatologic. in urma tratamentului s a imbunatatit analizele si starea mea fizica. Insa mai am un singur inconvenient - mai simt ocazional dureri in zona pelvina. Am pus intrebari si mi s a raspuns ca este normal. Ma puteti ajuta cu un raspuns? Va multumesc. Cele bune!

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!