/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Tromboembolismul pulmonar

Tromboembolismul pulmonar

           

Definitie

Reprezinta ocluzia brusca, partiala sau totala, a arterei pulmonare sau a ramurilor ei cu trombi.

Generalitati

  • Incidenta/Prevalenta: Tromboembolismul pulmonar este o stare morbida dificil de diagnosticat, deci numeroase cazuri nu sunt recunoscute intravitam (subdiagnostic). Conform datelor de autopsie la 10-15 % din bolnavii decedati n spitale, indiferent de afectiunea pentru care au fost internati, tromboembolismul pulmonar reprezinta cauza majora de deces. n SUA tromboembolismul pulmonar este cauza spitalizarii n 300000 cazuri si a decesului n 50000 cazuri anual.
  • Vrsta predominanta: se ntlneste rar sub vrsta de 20 ani; incidenta creste treptat, lent cu vrsta pna la 60 ani, dupa care curba de incidenta are o ascensiune abrupta; la pacientii de peste 70 ani incidenta este de 4-8 ori mai mare dect la subiectii mai tineri.
  • Sexul predominant: rata mortalitatii la barbati > la femei.

Clasificare

Dupa gravitatea lor si n dependenta de calibrul vasului afectat, tromboemboliile pulmonare pot fi masive, submasive si minime.

Etiologie

Cauzele cele mai frecvente sunt flebotrombozele si tromboflebitele membrelor inferioare (80 %) urmate de cele pelviene (10 %) si trombii din cavitatile cardiace drepte (10 %).

Factori favorizanti si predispozanti

ncetinirea circulatiei sangvine (congestie venoasa) Hipercoagulare sangvina Lezare a peretelui vascular
  • Obezitate
  • Graviditate
  • Varicoza venoasa
  • Imobilizare prelungita
  • Insuficienta cardiaca
  • Fibrilatie atriala
  • Bronhopneumopatii cronice
  • Coagulopatie
  • Trombocitoza
  • Metastazare neoplastica
  • Graviditate
  • Preparate anticonceptionale
  • Traume
  • Flebita
  • Schimbari degenerativ-distrofice ale peretelui vascular
  • Fleboscleroza

Patogenie

Trombii venosi, proveniti mai des din venele profunde ale membrelor inferioare (mai rar din cele pelviene sau din cavitatile cardiace drepte), trec n circulatia pulmonara si blocheaza curgerea normala a sngelui.

Factorii determinanti ai trombogenezei sunt: staza sangvina, leziunea endoteliului vascular si hipercoagulabilitatea.

Ocluzia cu tromb (sau trombi) a arterei pulmonare i micsoreaza lumenul si-i provoaca spasmul vascular reflex. n consecinta creste rezistenta arteriala pulmonara, presiunea din artera pulmonara si postsarcina ventriculului drept, iar n unele cazuri survine si insuficienta acestuia, exprimata prin micsorarea volumului sistolic si a debitului cardiac si prin congestie venoasa n circuitul mare. La micsorarea debitului cardiac duce si micsorarea afluxului de snge spre cordul stng. Obstructia vasculara n tromboembolismul pulmonar este de asemenea si cauza deteriorarii schimbului de gaze, despre care marturiseste hipoxemia arteriala.

Tablou clinic

Debutul este brusc n toate cazurile. Tabloul clinic variaza n dependenta de dimensiunile embolului (sau embolilor) si, ca consecinta, de amploarea lezarii patului vascular. Manifestarile clinice sunt polimorfe: de la evolutia aproape asimptomatica pna la insuficienta cardiaca dreapta instantanee si deces subit al pacientului.

Simptomele si semnele tromboembolismului pulmonar sunt (n ordine descrescnda a frecventei lor):

  • tahicardie, de regula sinusala;
  • dureri toracice unilaterale, frecvent pronuntate;
  • dispnee ce apare brusc, respiratie superficiala;
  • tuse uscata, uneori cu expectoratie, hemoptizie;
  • febra;
  • raluri umede;
  • cianoza;
  • frotatie pleurala;
  • dilatatie a ventriculului drept si insuficienta cardiaca dreapta;
  • colaps.

Dupa gravitatea lor, tromboemboliile pulmonare pot fi masive, submasive si minime n dependenta de calibrul vasului afectat.

Tromboemboliile masive, cu ocluzia arterei pulmonare sau a uneia din ramurile ei principale duc de regula la moartea subita (5% din totalitatea cazurilor de moarte subita sunt cauzate de tromboembolism pulmonar), sau peste cteva minute sau ore. n cazurile cnd bolnavii supravietuiesc, starea lor este foarte grava, se dezvolta soc.

Suprasolicitarea ventriculului drept duce la dilatatia si insuficienta lui ce se manifesta prin:

  • pulsatie (perceputa prin palpatie) a arterei pulmonare n spatiul intercostal II;
  • accent al zgomotului II de asupra arterei pulmonare;
  • suflu sistolic cauzat de insuficienta relativa a valvulei tricuspide;
  • ritm de galop;
  • dilatare a limitelor cardiace drepte;
  • turgescenta a venelor jugulare;
  • hepatomegalie;
  • reflux hepatojugular;
  • marire a presiunii venoase;
  • semn Harzer pozitiv (perceptia pulsatiei ventriculului drept la palpare n regiunea epigastrului).

Tromboembolia submasiva, ce lezeaza ramurile lobare sau segmentare a arterei pulmonare are o evolutie de gravitate medie si adesea se complica cu infarctpneumonie, simptomele si semnele clinice fiind urmatoarele:

  • durere toracica unilaterala cu caracter de junghi;
  • tuse, la nceput uscata, iar apoi (peste 24 - 48 ore de la debut) cu expectoratie;
  • hemoptizie (cheaguri sau striuri de snge n sputa);
  • dispnee moderata;
  • subfebrilitate timp de cteva zile;
  • tahicardie;
  • respiratie diminuata, raluri crepitante;
  • frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural.

La unii bolnavi, timp de cteva ore sau zile, pot aparea semne de suprasolicitare si insuficienta ventriculara dreapta.

Gradul de manifestare a semnelor clinice diminueaza treptat, timp de 1 - 3 saptamni.

Tromboembolia ramurilor de calibru mic a arterei pulmonare are o expresie clinica minima si se manifesta prin:

  • dureri toracice tranzitorii nensemnate;
  • tuse;
  • hemoptizie;
  • tahicardie;
  • subfebrilitate.

Tromboembolia recidivanta a ramurilor de calibru mic ale arterei pulmonare poate cauza dezvoltarea, cu timpul, a cordului pulmonar cronic si a insuficientei cardiace congestive.

Evolutie

n 1/3 din toate cazurile de tromboembolism pulmonar se ntlnesc recidive.

Diagnostic

Se efectueaza n baza anamnezei (existenta unei boli si/sau unei stari patologice ce poate cauza tromboembolismul pulmonar), tabloului clinic si examenelor paraclinice.

Examene paraclinice

  • Examenul radiologic: hipovascularizare localizata a cmpului pulmonar ischemic; proeminenta a arterei pulmonare principale si dilatare a arterelor pulmonare drepte si/sau stngi; efuzie pleurala; atelectazia discoidala; ascensiune a hemidiafragmului de partea afectata (semn precoce si destul de fidel); opacitate periferica n pana; tromb vizibil radiologic (extrem de rar). Lipsa schimbarilor radiologice nu exclud prezenta tromboembolismului pulmonar (aspectul radiologic poate fi normal dupa tromboembolismul pulmonar acut minor si imediat dupa cel masiv).

  • ECG: prezenta unuia sau mai multor indici electrocardiografici: 1) tahicardie si deviere a axei electrice la dreapta; 2) unda T negativa n derivatiile III, AVF, V1 si V2 (n unele cazuri si n V3 ,V4; 3) bloc incomplet sau complet al ramurii drepte; 4) unde P nalte, ascutite; 5) aritmii supraventriculare; 6) schimbari asemanatoare cu celea din infarctul miocardic. Important de mentionat, ca schimbarile ECG marturisesc n favoarea tromboembolismului pulmonar dar nu sunt specifice, iar absenta lor nu permite excluderea acestei patologii.
  • Scintigrafia pulmonara de perfuzie: poate indica chiar si defecte mici de perfuzie pulmonara. Scintigrama normala permite excluderea unui tromboembolism pulmonar hemodinamic semnificativ (cu probabilitatea de 90 %).
  • Angiografia arterei pulmonare: este metoda de diagnostic cea mai precisa si informativa, permite confirmarea diagnosticului clinic, precizarea localizarii ocluziei si gradului de deteriorare a circulatiei sangvine, obiectivizarea rezultatului tratamentului.
  • Ecocardiografia si Dopplerografia: permit evidentierea trombului n cordul drept sau a vegetatiilor tricuspidiene, dilatatiei ventriculului drept, aprecierea presiunii din artera pulmonara si a fluxului sanguin la aceste nivele. Pot fi utile pentru diagnosticul diferential (excluderea afectiunilor pericardice, infarctului miocardic acut, disectiei de aorta).

Diagnostic diferential

  • Infarct miocardic
  • Pericardita
  • Pneumonie si pleuropneumonie
  • Insuficienta cardiaca congestiva
  • Astm bronsic
  • Pneumotorax spontan
  • Herpes-zoster toracic
  • Edem pulmonar
  • Fractura de coasta
  • Disectie de aorta
  • Durere musculo-scheletala
  • Urgente abdominale

Tratament

Regim igieno-dietetic: repaus la pat; pozitia pacientului cu partea superioara a torsului si extremitatea ce serveste drept sursa de trombi ridicate putin, imobile. Limitarea aportului de lichide si consumului sarii de bucatarie

Tratament medicamentos

Primul ajutor medical prevede:

  • administrarea urgenta de heparina (10-15 mii U i.v.) la prima suspectie a tromboembolismului pulmonar si numai dupa aceasta revenirea la un examen mai profund al pacientului;
  • la necesitate vor fi indicate: anxiolitice (De exemplu Diazepam 10 mg/2 ml i.v. sau i.m.) sau Droperidol sol. 0,25 % - 2 ml i.v. sau i.m., analgetice (Metamizol sodic sol. 50 % 2 ml sau promedol sol. 2 % - 1 ml i.v. sau i.m. sau morfina 10 mg i.v.), oxigenoterapie prin cateter nazal (3-6 l/min), aminofilina (sol. 2,4 % 10-15 ml i.v.) etc.

Pacientul urmeaza sa fie internat de urgenta n spital.

n caz de moarte clinica cauzata de tromboembolia masiva a arterei pulmonare este indicat masajul cardiac indirect si ventilatia pulmonara artificiala. Masajul cardiac contribuie, n unele cazuri, la fragmentatia embolului, deplasarea fragmentelor lui n vase de calibru mai mic si la restabilirea partiala a circulatiei sangvine.

Tratamentul n spital

n dependenta de posibilitatile existente si starea clinica a pacientului se va recurge la una din 3 metode esentiale de tratament: medicatia anticoagulanta, trombolitica sau tratamentul chirurgical.

  • Tratamentul cu anticoagulante este cel mai accesibil si poate fi efectuat n orice spital. n primele 24 de ore se administreaza pna la 100 mii U de heparina dizolvata n solutie salina izotonica n perfuzie i.v. continua, sau cte 10 mii U fiecare 4 ore i.v.

    Ulterior doza heparinei perfuzate se va micsora pna la 25-40 mii U/24 ore, diviznd-o n 4 - 6 administrari i.v. (daca administrarea i.v. nu este posibila se va administra s.c.; 4 administrari/24 ore). Dozele indicate sunt aproximative. Cele individuale se aleg n asa fel, ca timpul de coagulare a sngelui sa fie mentinut la o valoare de 2-3 ori mai mare dect cea normala. Eficacitatea tratamentului cu heparina creste n combinarea ei cu un dextran oligomolecular (reopoliglucin, reomakrodex) n doza de 600 - 800 ml solutie 10 %.

    Tratamentul cu heparina dureaza nu mai putin de 10 zile dupa primul episod de tromboembolism pulmonar. Cu 1-2 zile naintea sistarii tratamentului cu heparina se indica anticoagulante cu actiune indirecta (antivitamine K) Biscumacetat de etil (Pelentan), Acenocumarol (Sincumar), Fenindiona (Fenilin), Warfarina etc. n doza, care mentine indicele protrombinic la nivelul de 40-50 %. De exemplu, dozele aproximative ale Biscumacetatului de etil (Pelentan) sunt: n prima zi cte 300 mg de 3 ori, apoi 200-100 mg/zi cu controlul permanent al protrombinemiei. Tratamentul cu anticoagulante dureaza n mediu 6 luni sau pe termen nedefinit daca factorii de risc ramn prezenti sau daca tromboembolismul pulmonar este recurent.

  • Tratamentul trombolitic este indicat n tromboembolia masiva sau submasiva. Dupa examenul angiografic cateterul va fi lasat n artera pulmonara embolizata. Prin el se administreaza timp de 30 minute 250-500 mii U de streptochinaza dizolvata n solutie salina izotona sau glucoza. Concomitent se administreaza i.v. 100 mg de hidrocortizon pentru prevenirea reactiilor alergice. n urmatoarele 72 ore se va prelungi administrarea streptochinazei n doza de 100-120 mii U/ora sub controlul permanent al coagulabilitatii sngelui. Peste 72 de ore tratamentul trombolitic se nlocuieste cu heparina, iar ulterior - cu anticoagulante cu actiune indirecta (antivitamine K).

    Absenta ameliorarii hemodinamicii peste 3 ore de la debutul tratamentului trombolitic marturiseste n favoarea esecului terapiei trombolitice.

  • Tratamentul chirurgical

    La interventia chirurgicala urgenta (embolectomie) se recurge n caz de tromboembolie masiva, n care, dupa o ora de tratament intensiv, presiunea sistolica sistemica nu depaseste 100 mm Hg, iar PaO2 ramne mai mica de 60 mm Hg (8 kPa). Alte proceduri chirurgicale reprezinta: plasarea unui filtru transvenos prin sectiunea cavei inferioare sau introdus prin cateter, embolectomie transvenoasa prin utilizarea unui cateter cu aspirator de cheag de snge etc.

  • Tratamentul patogenetic si simptomatic

Tratamentul de urgenta include de asemenea administrarea (conform indicatiilor) de:

  • analgezice (n sindromul algic): Analgina 2 ml solutie de 50 % i.m. sau Promedol sol. 2 % - 1 ml i.v. sau i.m. sau morfina 10 mg i.v.;
  • anxiolitice (n starea de excitatie, anxietate): Diazepam 10 mg/2 ml i.v. sau i.m. sau Droperidol sol. 0,25 % - 2 ml i.v. sau i.m.;
  • oxigenoterapie (prin cateter nazal, 3 - 6 l/min), iar n starile grave - ventilatie artificiala;
  • spasmolitice sau vasodilatatoare (daca presiunea sistolica sistemica nu e mai mica de 100 mm Hg): perfuzie i.v. de Aminofilina, solutie 2,4 % 10 - 15 ml de 2 ori/zi; Nifedipina etc.;
  • vasopresoare (n hipotensiunea arteriala sistemica): Dopamina (doza se stabileste n mod individual n functie de tensiunea arteriala si reactia pacientului la preparat. Preparatul se administreaza n perfuzie i.v. aproximativ 100-250 mcg/min (4-10 mcg/kg/min), la necesitate pna la 300-500-700 mcg/min, doza maxima fiind de 1500 mcg/min (15-20 mcg/kg/min) continuu timp de 2-3 ore si pna la 1-4 zile);
  • cardiotonice: Dobutamina i.v. 2,5-10 mcg/kg/min (0,0025-0,01 mg/kg/min), la necesitate doza va fi marita;
  • antibiotice (n tromboembolism cu infarctpneumonie): Ampicilina 0,5-1,0 g p.o. sau i.m. la 6 ore sau Amoxicilina 0,5-1,0 g p.o. la 8 ore sau Macrolide (Erythromycina 0,5 g p.o. la 6 ore sau Claritromicina 0,5 g p.o. la 12 ore sau alt macrolid) sau Amoxicilina/Acid clavulanic 0,375-0,625 g p.o. la 8 ore sau 1,2 g i.v. la 6-8 ore sau alte antibiotice n dependenta de etiologia infarctpneumoniei.

Pronostic

  • Fara tratament: deces n 25-30 % cazuri.
  • Cu tratament: deces n 5-8 % cazuri.
  • Aproximativ 10 % din tromboemboliile diagnosticate clinic sunt fatale, iar 1/3 din toate cazurile de tromboembolism pulmonar reprezinta recurente.

Complicatii posibile

  • Infarct pulmonar
  • Infarctpneumonie
  • Cord pulmonar acut

Profilaxie

Mobilizare precoce dupa interventii chirurgicale; profilaxia specifica cu heparina 5000 U/8 ore s.c. Se contraindica anticonceptionalele la femeile cu risc de tromboze.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.