/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Transplantarea de organe

Transplantarea de organe

           

Generalităţi

Transplantologia este ştiinţa despre transplantarea organelor şi a ţesuturilor. Transplantarea de organe a devenit posibilă datorită elaborării de către A.Carrel a suturii vasculare.

In cele ce urmează sunt reflectate principalele realizări ştiinţifice ce au favorizat dezvoltarea transplantologiei.

Anul 1900. Imunologul din Austria Landsteinert descoperă grupele sangvine A, B, O.

1902: Chirurgul german E. Ullmann efectuează pentru prima dată transplantarea rinichilor la caine.

1902-1905: Chirurgul francez A. Carrel elaborează tehnica anastomozelor vasculare; pentru intaia oară, in experiment, realizează transplantarea inimii.

1926-1928: Fiziologul rus S. S. Briuhonenko creează şi foloseşte aparatul de circulaţie extracorporeală.

1933: Chirurgul rus lu.Iu.Voronoi pentru prima dată realizează alotransplantarea rinichiului de la cadavru.

1940: Londsteiner şi imunologul american Wiener descoperă factorul Rhezus.

1942-1945: Imunologul englez P. Medawar demonstrează natura imunologică a răgetului transplantului.

1946-1960: Chirurgul rus V.P. Demihov pentru prima dată, in experiment, realizează transplantarea complexului "cord-pulmon", transplantarea celei de a doua inimi in cavitatea toracică, in anul 1960 editează monografia "Transplantarea organelor vital importante", reeditată ulterior la New-York (1962), Berlin (1963), Madrid (1967).

1965: La Capetown (Africa de Sud) chirurgul K. Bernard realizează prima transplantare a inimii la om.

1968: Este fondată la Leiden Organizaţia Europeană pentru coordonarea tipajului tisular, inregistrarea recipienţilor potenţiali, aprovizionarea lor cu organe-donator.

1976: Este descoperit imunodepresantul ciclosporina-A.

La ora actuală, intr-un şir de centre specializate, se realizează sistematic transplantarea de organe, obţinandu-se rezultate bune atat precoce, cat şi tardive.

Realizările in transplantarea organelor se datorează inţelegerii mai profunde a rolului sistemului imun in recepţionarea transplantului, elaborării metodelor de apreciere a histocompatibilităţii tisulare a donatorului şi a recipientului, depăşirii incompatibilităţii şi inhibiţiei reacţiei de reget de către organismul recipientului, elaborării detaliilor tehnice ale prelevării, conservării şi operaţiei de transplantare a organelor, precum şi organizării sistemului de donare şi a centrelor de transplantare.

Aspectele teoretice şi tehnico-operatorii ale transplantologiei s-au conturat spre inceputul anilor '80. Transplantarea in acea perioadă a organelor (rinichi, inimă, ficat) se efectua intr-un număr redus de clinici. La ora actuală in lume sunt deja create peste 230 centre de transplantare a organelor, fiind reglementate juridic condiţiile de recoltare a organelor de la donator, relaţiile dintre donator, recipient, rudele acestora şi personalul medical.

Pană la 1990 in intreaga lume au fost efectuate 13000 transplantări de organe, in timp ce in 1991 numai in S.U.A. numărul acestora a constituit 2000, in Franţa-600. in fosta U.R.S.S. pană la 1983 s-au realizat 80 de transplantări ale cordului.

in lume pană in prezent sunt efectuate peste 50 de operaţii de transplantare "inimă-pulmon". Cea mai largă răspandire o are transplantarea rinichiului (anual in SUA se realizează peste 10000 de transplantări, in Franţa - 2000, in Rusia pană la 700). Totodată, sporeşte numărul transplantărilor de ficat şi pancreas.

Creşterea ulterioară a numărului de transplantaţii este dificilă, acest fapt fiind cauzat de insuficienţa organelor donator. Astăzi numărul bolnavilor care aşteaptă transplantarea este de 2 ori mai mare, decat cel al pacienţilor ce au primit deja organul respectiv de la donator.

Pentru indicarea particularităţilor transplantaţiei este utilizată o terminologie specială:

  • Transplantaţie autogenă se numeşte transplantarea in cazul cand donatorul şi recipientul este una şi aceeaşi persoană;
  • Transplantaţie izogenă - atunci cand donatorul şi recipientul sunt gemeni univetilini;
  • Transplanlaţie singenă - la care donatorul şi recipientul sunt rude de gradul I;
  • Transplantaţie alogenă - atunci cand donatorul şi recipientul fac parte din una şi aceeaşi specie (de pildă, de la om la om);
  • Transplantaţie xenogenă - in cazul in care donatorul şi recipientul fac parte din specii diferite (de exemplu, transplantare de la maimuţă la om);
  • Pentru marcarea transplantării organului la locul lui anatomic este acceptat termenul de transplantaţie ortotopică;
  • Transplantarea organului in alte locuri anatomice poartă denumirea de transplantaţie heterotopică;
  • Sub denumirea de retransplantaţie se inţelege revitalizarea in organismul stăpanului a organului excizat sau a părţii rupte de la corp;
  • Transplantaţie aloplastică inseamnă inlocuirea organului sau a ţesuturilor cu materiale sintetice.

Bazele  imunologice  ale transplantării  de  organe

Este cunoscut faptul că rolul sistemului imun nu constă doar in apărarea organismului de pătrunderea infecţiei. Una din funcţiile principale ale acestuia este, de asemenea, recunoaşterea şi nimicirea celulelor străine organismului. Iată de ce prinderea reuşită a organului transplantat este posibilă doar in condiţii de omologitate genetică a ţesuturilor donatorului şi ale recipientului, adică in transplantate izogenă.

In cazul transplantării organului de la alt organism ce face parte din aceeaşi specie (transplantaţie alogenă) sau de la un organism de altă specie, de pilgă, de la animal la om (transplantaţie xenogenă), intotdeauna se activează sistemul imun de apărare a organismului recipientului cu ţel de reget a organului sau a ţesutului străin organismului. Finalul acestui conflict imunologic intre ţesuturile organului transplantat de la donator şi sistemul imun de apărare al organismului recipientului depinde de proprietăţile antigenice ale transplantului şi reacţia imunologică a recipientului. Această reacţie poate fi redusă parţial printr-o alegere minuţioasă a donatorului conform parametrilor de histocompatibilitate şi folosirea remediilor medicamentoase ce inhibă imunitatea (imunodepresante).

Ţesuturile donatorului, de regulă, se detaşează dacă sistemul imun al recipientului le recunoaşte ca străine, necaracteristice organismului. Heterogenitatea ţesuturilor donatorului este determinată de prezenţa antigenilor, plasaţi la suprafaţa celulei, in cazuri in care astfel de antigeni in organismul recipientului nu există, el le detaşează ca străine, incompatibile. Aceşti antigeni ai ţesuturilor au fost denumiţi "antigeni ai histocompatibilităţii". Cu toate probele efectuate pentru histocompatibilitate, la transplantarea de organ sau ţesut de la un individ altuia, intotdeauna există o anumită diferenţă in histocompatibilitate.

In diferenţa principală a antigenilor histocompatibilităţii donatorului şi recipientului se dezvoltă regelui precoce al transplantului (timp de l săptămană).

La o diferenţă neesenţială transplantul poate rămane viabil mai mult de 3 luni. Conflictul major intre antigenii histocompatibilităţii se manifestă la transplantarea xenogenă, de aceea ţesuturile de la animale transplantate la om nu se prind.

Pentru supravieţuirea transplantului un rol determinant il au antigenii histocompatibilităţii grupelor sangvine (A, B, O), care nu se schimbă odată cu varsta persoanei. Complexul principal al antigenilor histocompatibilităţii (Major Histocompatibility Complex) se află in cromozomul 6 al omului. El include o mulţime de gene, numărul cărora nu este stabilit definitiv.

Antigenii histocompatibilităţii pentru prima dată au fost depistată in leucocitele omului, de aceea au fost denumiţi "antigeni leucocitari" sau, conform terminologiei adoptate - Human Leucocyte Antigen (prescurtat HLA).

Determinarea antigenilor HLA. Determinarea grupelor sangvine şi a antigenilor A,B,O nu prezintă dificultăţi. Antigenii HLA, plasaţi la suprafaţa celulei, pot fi determinaţi prin metode serologice, in acest scop fiind utilizate seruri ce conţin anticorpi pentru combaterea antigenilor specifici ai histocompatibilităţii. Astfel se identifică antigeni HLA serologici definiţi (SD). La amestecarea suspensiei de celule ce conţin antigeni HLA cu ser care conţine anticorpi are loc aglutinaţia sau liza celulelor, acest fapt indicand lipsa compatibilităţii.

Altă clasă a antigenilor HLA se determină la amestecarea culturilor de limfocite ale recipientului şi donatorului. Aceasta reprezintă aşa-numitul "Locul limfo-citodeterminat (LD), care genetic se deosebeşte de antigenii serologic definiţi.

Metodele vizate de determinare a antigenilor histocompatibilităţii permit divizarea complexului de antigeni in regiuni serologic dependente (SD) şi limfocitar dependente (LD).

Determinarea antigenilor HLA serologic dependenţi a evidenţiat in cadrul lor 4 grupe - A,B,C,D, inclusiv DR, identic antigenului D. Antigenii HLA-A şi HLA-B au un rol primordial la tipărea ţesuturilor in ceea ce priveşte histocompatibilitatea. Acceptarea organului transplantat depinde, in special, de gradul identificaţiei antigenilor HLA-A şi HLA-B, posibil şi de antigenul HLA-C la recipient şi donator. Determinarea serologică a anligenului HLA-DR s-a dovedit a fi importantă pentru tipărea in cadrul transplantării măduvei osoase şi a rinichilor, in B-limfocite, precum şi in alte celule a fost depistat antigenul HLA-DR. Se presupune că el este identic antigenului HLA-D.

Reacţia de reget a organului transplantat poate să apară in diferite termene după operaţie, chiar şi in cazuri de compatibilitate a ţesuturilor după antigenii A,B,O şi sistemul de antigeni HLA. Aceasta din cauză că mai există un şir de mici locusuri ale histocompatibilităţii, in prezenţa cărora nu s-a constatat o identitate a ţesuturilor donatorului şi recipientului. Reacţia este provocată de antigenii histocompatibilităţii celulare a organului transplantat. După gradul de manifestare, deosebim reacţie de reget superacută, acută şi cronică.

Reacţia de reget superacută se dezvoltă pe parcursul a catorva minute sau ore după transplantarea organului. Ea este condiţionată de prezenţa anticorpilor in organismul recipientului pană la transplantarea organului şi, de regulă, nu se supune tratamentului, in aceste cazuri transplantul moare in timp de 21 ore.

Reacţia de reget acută decurge după tipul crizei de reget, condiţionată de reacţia imună celulară şi anticorpi serici, incepand cu cea de a 4-a zi după operaţie. De obicei, se supune tratamentului terapeutic.

Reacţia de reget cronică se dezvoltă incet, peste 3-4 săptămani după operaţie, progresand pe parcursul a catorva săptămani şi chiar luni, la fel ca şi reacţia de reget acută, condiţionată de mecanismele imunităţii celulare şi anticorpii humorali. Tratamentul conservator este aproape ineficient.

Practic, in preajma fiecărei operaţii privind transplantarea de organ, se recurge la ţesutul de compatibilitate a limfocitelor donatorului cu serul recipientului, pentru a determina existenţa anticorpilor citotoxici impotriva antigenilor HLA ai donatorului. Reacţia de histocompatibilitate după antigenul HLA se efectuează pentru a obţine o compatibilitate maximă a antigenilor HLA ai transplantului de la donator cu antigenii HLA ai recipientului.

Imunomodulaţia şi imunodepresia

Reacţia sistemului imun este diversă nu numai la persoane diferite, dar şi la unul şi acelaşi individ. Astfel, la transplantarea rinichilor, la unii pacienţi nu apare nici o reacţie de apărare, in timp ce la alţi recipienţi, cu toate tentativele de inhibiţie a reacţiei de reget, se atestă regetul a două şi mai multe organe transplantate. Cauza acestui fenomen deocamdată rămane inexplicabilă. Se mai cunoaşte, de asemenea, că transfuziile repetate de sange (de la 3 şi mai mulţi donatori), precedate transplantării de organ, ameliorează acceptarea transplantului de către organism.

Pronosticul supravieţuirii transplantului este mai puţin favorabil la persoanele care nu au fost supuse acţiunii antigenilor noi in transfuzii de sange sau in perioada gravidităţii. Din acest motiv, in unele centre, recipienţilor potenţiali pentru transplantarea rinichilor sistematic li se transfuzează sange. Frecvenţa şi timpul efectuării transfuziilor sunt diferite. Pană in prezent nu s-a găsit o explicaţie a cauzelor acestui fenomen.

Supravieţuirea transplantului alogen poate fi ameliorată in mod radical prin folosirea remediilor medicamentoase ce inhibă reacţia imunologică de reget a organului (aşa-numitele “remedii imunosupresive”). in acest scop se utilizează hormoni steroizi, preparate citostatice şi antimetaboliţi (Azotioprină). Actualmente, in practica clinică se foloseşte Ciclosporina-A, care blochează diferenţierea antigenspecifică a T-limfocitelor ca celule-efector. Funcţia limfocitelor periferice sau a T-limfocitelor este, de asemenea, inhibată de globulinele antilimfocitare şi antitimocitare.

In calitate de terapie profilactică imunodepresivă de bază in prezent se folosesc Corticosteroizi, Azotioprină, Globulina antilimfocitara şi antitimocitară sau numai Ciclosporina-A. Uneori Ciclosporina-A se asociază cu doze mici de hormoni steroizi. De regulă, crizele de reget pot fi inhibate prin mărirea dozei de hormoni steroizi pană la 100-1000 mg/but sau prin administrarea suplimentară a globulinelor antilimfocitare şi antitimocitare.

Remediile imunodepresive, inhiband reacţiile imune de apărare ale recipientului, pot favoriza apariţia unor reacţii secundare: reducerea gradului de apărare imunologică impotriva infecţiei (virale, provocate de ciuperci etc.), sporirea riscului oncologic, apariţiei sindromului Iţenco-Kuşing şi altor complicaţii in terapia cu steroizi (ulcere gastrice şi duodenale, hemoragie, perforaţia ulcerului, hipertensiune, pancreatită, cataractă etc.). Noul preparat Ciclosporina-A posedă un şir de avantaje faţă de preparatele imunodepresive recomandate anterior, deoarece nu generează complicaţiile sus-enumerate. In caz de transplantare repetată a organului, recipienţilor, in scopul inhibării reacţiei imunologice, li se drenează duetul limfatic in vederea inlăturării T-limfocitelor sau se recurge la iradierea totală a nodulilor limfatici.

Reacţia de reget

Reacţia de reget superacută a organului transplantat apare nemijlocit după transplantare. Ea se manifestă prin intermediul anticorpilor circulanţi in sangele recipientului impotriva antigenilor HLA, incompatibili histocompatibilităţii, ce s-au format in rezultatul conflictelor antecedente ale lor in transfuzii de sange sau la transplantaţii anterioare. Reacţia de reget superacută provoacă tromboza vaselor organului transplantat, cu necroza ulterioară a lui.

Reacţiile de reget acute şi cronice se realizează atat prin intermediul mecanismelor de apărare celulară, cat şi humorală. Urme ale reacţiilor de reget se pot depista in organul transplantat la examenul histologic chiar şi in cazurile cand tabloul clinic al perioadei postoperatorii decurge normal.

Reacţiile de reget ale transplantului, cauzate de mecanismul celular al apăpării imune, se manifestă prin inflamaţii intestinale, finalizandu-se cu formarea ţesutului cicatricial. Reacţiile de reget realizate prin mecanismele de apărare vasculară provoacă in transplantarea rinichilor sau a inimii maladii obliterante ale vaselor organului transplantat, ceea ce inrăutăţeşte brusc vascularizarea lui, iar in cazuri extremale provoacă necroza transplantului.

Aspectele etice, medico-legale şi organizatorice ale donării de organe

Donatorul viu. Pentru transplantarea reuşită a rinichilor cel mai potrivit este donatorul viu, deoarece prelevarea unui rinichi la omul sănătos nu prezintă pericol pentru viaţă, deşi inlăturarea rinichiului ţine, evident, de un anumit risc. Din punct de vedere etic, acest fapt este argumentat in cazurile cand pentru recipient transplantarea rinichiului de la un donator sănătos are priorităţi indiscutabile faţă de transplantarea rinichiului prelevat de la cadavru (de exemplu, colectarea rinichiului de la rudele genetic apropiate - gemeni univetilini, fraţi şi surori HLA- sau haploidentici, părinţii recipientului), in asemenea cazuri donatorul potenţial va fi de varstă matură, in deplină cunoştinţă, in stare de a lua această decizie benevol, fără influenţă străină, in multe ţări (inclusiv şi in Republica Moldova) prelevarea organului de la un donator viu, care nu este rudă apropiată cu recipientul, este interzisă din motive etice, juridice şi comerciale.

Donatorul cu moarte cerebrală, in prezent majoritatea organelor pentru transplantare se colectează de la donatori cu moarte cerebrală. Deseori, acestea sunt pacienţi cu traumă cranio-cerebrală gravă, cu hemoragie intracraniană şi la care funcţia creierului este ireversibil pierdută, in timp ce alte funcţii ale organismului se menţin datorită aplicării terapiei intensive, in opinia savanţilor din majoritatea ţărilor, moartea creierului echivalează cu cea a individului. Moartea creierului este fixată de o comisie specială, constituită din anesteziolog, chirurg (neurochirurg), neuropatolog, psihiatru şi medicul curant, pe baza următoarelor criterii neurologice:

  • Comă adancă, lipsa reacţiilor la excitanţii exteriori.
  • Lipsa respiraţiei de sinestătătoare şi a refluxului de tuse, inclusiv la schimbarea poziţiei tubului endotraheal, aspiraţia sputei din trahee şi bronhii.
  • Lipsa reflexelor, reacţiei pupilelor la lumină; pupile largi, atonie musculară, EEG izoelectrică (lipsa activităţii creierului).
  • Defervescenţa (scăderea progresantă a temperaturii) corpului. Hipotermia dezvoltată treptat, cu temperatura corpului sub 32°C, poate fi considerată drept criteriu real al morţii cerebrale.
  • Scăderea tensiunii arteriale, in pofida măsurilor de reanimare intreprinse (transfuzii de lichide şi administrarea medicamentelor pe parcursul a mai multor orc).

Atunci cand există chiar şi cele mai mici suspiciuni, se recomandă a efectua angiografia creierului.

In caz de moarte cerebrală, administrarea Atropinei nu va schimba ritmul cardiac.

Medicii din echipa de transplantologi nu vor lua parte in fixarea diagnosticului de moarte cerebrală.

Regulile constatării morţii cerebrale, criteriile neurologice şi procedura de colectare a organului de la donator sunt juridic legiferate. Dacă decedatul in timpul vieţii nu a lăsat testament prin care işi dă consimţămantul vizand prelevarea organelor, in caz de moarte subită, pentru transplantare persoanelor ce ar avea nevoie de aceste organe, atunci pentru colectarea lor după moartea cerebrală se cere acordul rudelor.

Recoltarea organelor pentru transplantare este efectuată de o echipă specială de medici. Se recoltează toate organele necesare pentru transplantare la momentul dat şi, după conservarea in modul corespunzător, potrivit listelor de aşteptare, sunt expediate in clinicile şi centrele de transplantologie.

In Europa există o organizaţie specială "Eurotransplant", care deţine fişiera persoanelor ce aşteaptă transplantarea organului recpectiv, fiind indicate grupa sangvină şi datele tipajului tisular. Acest fapt permite o alegere adecvată a organului-donator conform criteriilor de histocompatibilitate. In Rusia această funcţie o efectuează Institutul de cercetări ştiinţifice in domeniul transplantologiei şi organelor artificiale, in Republica Moldova serviciul in cauză este dirijat de Centrul republican de hemodializă şi transplantare a rinichiului.

Histocompatibilitatea se controlează prin utilizarea probei incrucişate, pentru a exclude prezenţa in sangele recipientului a anticorpilor citotoxici circulanţi contra antigenilor presupusului transplant. Luand in considerare timpul redus de toleranţă a ischemiei termice, organele recoltate vor fi aduse la centrele de transplantare intr-un termen cat mai scurt, in acest scop, de regulă, dacă organul urmează a fi transplantat in alt oraş sau altă ţară, se recurge la transportul aerian. Coordonarea proceselor de donare şi transplantare se efectuează de către un personal experimentat, cu un inalt grad de responsabilitate.

Prelevarea organelor pentru transplantare se va realiza conform unor criterii verificate in practică. Donatorul nu va avea varsta de peste 50 de ani, nu va fi bolnav de maladii cronice (ciroză hepatică, hepatită virală, diabet zaharat, SIDA), fără patologie oncologică sau infecţii cronice, iar durata stării de şoc nu va depăşi 2-3 ore. Recoltarea organului este pusă pe seama unei brigăzi de profesionişti experimentaţi şi se va efectua in acea clinică, in care se află pacientul cu moarte cerebrală. Dacă distanţa de la clinică pană la centrul de transplantare este scurtă, donatorul poate fi transportat la acest centru.

După ce moartea cerebrală a fost fixată in modul stabilit, un factor hotărator pentru prelevarea organelor este menţinerea in organismul donatorului a respiraţiei şi hemodinamicii la nivelul optim. Toleranţa ischemiei termice pentru diverse organe este diferită: pentru rinichi - maximum 45 minute, ficat şi inimă - 20 minute, pancreas 30 minute, in cazul unei hemodinamici instabile, inainte de recoltarea organelor, in scopul conservării lor, se recomandă de a efectua perfuzia organismului donatorului. Acest procedeu se realizează prin arteră şi vena femorală, cu soluţii speciale avand temperat ara de 40°C, cu ajutorul unor catetere speciale. Pentru conservarea organelor se foloseşte aceeaşi soluţie cu temperatura de 40°C.

Organele recoltate se plasează in containere din plastic, umplute cu lichid izotonic de NaCl avand temperatura de 0°C şi in acest mod se transportează in boxe speciale izolate. Timpul ischemiei hipotermice (din momentul recoltării organului şi pană la transportarea lui) este, de asemenea, limitat: pentru rinichi - pană la 40 ore, ficat - maximum 8 ore, pancreas — 4-6 ore. Cu cat este mai scurt timpul ischemiei hipotermice, cu atat mai bine se menţine viabilitatea organului.

La recoltarea organelor fiecare etapă a operaţiei se va efectua minuţios, pentru a evita traumatizarea suprafeţei organului şi hemoragia; vasele se vor secţiona cu o parte din cele adiacente, din care işi iau inceputul vasele organului corespunzător. La recoltarea rinichiului se va evita devascularizarea ureterului, iar la recoltarea ficatului - a duetului biliar principal. Respectarea acestor momente facilitează procesul de transplantare şi permite evitarea unor complicaţii postoperatorii.

Transplantarea rinichilor

Indicaţie pentru transplantarea rinichiului este stadiul terminal al insuficienţei renale cronice la pacienţii tineri, cărora li s-a aplicat hemodializa. Candidaţii la transplant renal in varstă de peste 50 de ani vor fi examinaţi in mod individual, in legătură cu frecvenţa sporită a complicaţiilor postoperatorii cardiovasculare. De transplant re­nal de urgenţă au nevoie copiii şi adolescenţii cu insuficienţă renală cronică, deoarece hemodializa inhibă dezvoltarea fizică şi psihică a lor.

Transplantul renal este contraindicat pacienţilor la care nu au fost folosite posibilităţile tratamentului prin hemodializa, precum şi bolnavii cu boli asociate grave (inclusiv tumori maligne), bolnavilor cu contraindicaţii pentru terapie imunodepresivă (boala ulceroasă in remisie, boli infecţioase grave). Drept contraindicaţie relativă se consideră pregătirea insuficientă a bolnavului pentru contactul cu medicul in procesul tratamentului.

Rinichiul de la donator, de obicei, este transplantat pacientului in fosa iliacă (transplantare heterotopică) prin abord retroperitoneal extraperitoneal. La copii cărora li s-a transplantat rinichiul de la un varstnic este folosit accesul intraperitoneal, plasand rinichiul in regiunea lombară. Vasele rinichiului se anastomozează cu vena şi artera iliacă externă. Ureterul, in secţiune oblică, se implantează in vezica urinară. La inceput se anastomozează vena renală cu vena iliacă externă terminolateral, apoi, după acelaşi principiu, se anastomozează artera renală cu cea iliacă externă şi, in ultimul rand, se aplică anastomoza intre ureter şi vezica urinară (Des. 210).

Funcţia rinichiului, in majoritatea cazurilor, se restabileşte imediat după aplicarea anastomozelor. Normalizarea funcţiei se atestă peste cateva zile, iar manifestările insuficienţei renale dispar după cateva săptămani. La o decurgere normală, doza imunodepresantelor se reduce treptat, sub un strict control clinic şi de laborator. La 3-4 săptămani bolnavul este externat, ulterior aflandu-se sub evidenţa permanentă a medicului. După 3 luni pacientul revine la activitatea profesională.

Complicaţii in perioada postoperatorie precoce. Dintre complicaţiile postoperatorii precoce vom nota hemoragia, dehiscenţa anastomozei ureterovezicale cu formarea fistulelor urinare, supurarea plăgii postoperatorii şi a patului rinichiului transplantat. Pot surveni şi astfel de complicaţii ca insuficienţa acută a transplantului, reacţia de reget a transplantului, precum şi complicaţii ce ţin de aplicarea terapiei imunosupresive.

Lipsa funcţiei transplantului se atestă la 10-15% de recipienţi. De obicei, ea este condiţionată de dezvoltarea necrozei sau a distrofici epiteliului tubilor contorţi ai rinichiului transplantat, ca urmare a ischemiei şi hipoxiei lui pană la recoltare, in timpul recoltării sau păstrării ulterioare pană la momentul transplantării. Ca rezultat, la bolnav se dezvoltă oliguria şi anuria. Funcţia rinichiului transplantat, de regulă, se restabileşte pe parcursul a 2 săptămani. Pentru inlăturarea deşeurilor metabolice azotice, in această perioadă bolnavul este supus hemodializei. Cauza oliguriei şi anuriei poate fi, de asemenea, tromboza anastomozelor vasculare, obstrucţia ureterului, compresia rinichiului transplantat de către flictenele urice.

Reacţia de reget a transplantului influenţează decurgerea clinică in perioada postoperatorie.

Re getul superacut poate fi evitat prin respectarea riguroasă a compatibilităţii privind grupa sangvină şi prin testul incrucişat intre limfocitele donatorului şi serul recipientului, in cazul regetului superacut, grefonul (rinichiul transplantat) moare timp de 24 ore.

Regetul acut apare, de regulă, incepand cu cea de a 4-a zi după transplantare şi poate recidiva pe parcursul primelor 3 luni. La examenul histologic se atestă o nefrită interstiţială. in transplant se constată infiltrate limfocitare (celule imunocompetente ale recipientului), edem tisular. Din cauza edemului, rinichiul se măreşte in dimensiuni, ajungandu-se pană la rupturi ale parenchimului şi capsulei, cu hemoragii ulterioare, in regiunea rinichiului transplantat apare durere localizată, sporeşte temperatura corpului, se dezvoltă hipertensiunea refractară, oliguria, creşte azotemia (sporeşte nivelul creatininei şi ureei). La examen ultrasonor se documentează mărirea dimensiunilor rinichiului transplantat şi a grosimii stratului cortical. in cazul in care se aplică un tratament corect nefrita interstiţială a rinichiului transplantat regresează totalmente. Atunci cand tratamentul este inceput cu intarziere sau doza preparatelor imunodepresante este neadecvată, regetul acut poate provoca modificări ireversibile in rinichiul transplantat, finalizate cu reget şi moartea lui.

Regetul cronic se declanşează, de regulă, peste 3-4 săptămani după operaţia de transplantare. Cauza principală a acestui proces constă in răspandirea afecţiunii obliterante a vaselor rinichiului. Ca rezultat al ingustării lumenului vaselor  sangvine se dereglează vascularizarea rinichiului transplantat, se reduce filtraţia glomerulară, creşte azotemia. Reacţia cronică de reget vascular al transplantului este cauza cea mai frecventă de pierdere a funcţiei rinichiului transplantat. Mărirea dozelor imunodepresantelor, de obicei, nu este eficace; treptat rinichiul moare, apărand necesitatea inlăturării lui. Pacientul este trecut la hemodializă şi pregătit pentru transplantare repetată. La unii bolnavi, se recurge la transplantarea rinichiului in repetate randuri.

Complicaţiile terapiei imunodepresive. La baza transplantării reuşite a rinichiului, in afară de respectarea principiilor compatibilităţii şi a tehnicii chirurgicale, se află şi terapia imunodepresivă. Inhiband reacţia imunologică de apărare a organismului impotriva organului transplantat, terapia imunodepresivă inhibă, totodată, şi mecanismele de apărare contra infecţiei.

Complicaţiile infecţioase (mai frecvent ale căilor urinare şi in plagă) se atestă aproape la 90% de recipienţi. De regulă, aceste complicaţii se supun relativ uşor tratamentului antibacterian. Cea mai nefactă va fi supuraţia in patul rinichiului transplantat in apropierea vaselor de calibru mare, sporind riscul dezvoltării hemoragiei erozive şi a sepsisului. Din acest motiv, este necesar de a respecta cu stricteţe regulile asepticii şi antisepticii nu numai in timpul operaţiei, ci şi pe parcursul intregii perioade postoperatorii de ingrijire a pacientului, la schimbul pansamentelor, cateterelor, tuburilor de drenaj etc. Administrarea antibioticelor cu ţel profilactic nu prea are argumente, acestea fiind administrate doar la apariţia semnelor inflamatorii precoce.

De rand cu infecţia chirurgicală banală, pentru bolnav este periculoasă şi infecţia virală (in special citomegalovirală şi viruşii ce provoacă herpesul). Infecţia citomegalovirală poate fi introdusă in organismul recipientului concomitent cu rinichiul transplantat. Această infecţie, de obicei, decurge foarte grav, punand in pericol viaţa bolnavului. La apariţia primelor semne clinice, se va proceda la diminuarea terapiei imunodepresive, administrandu-se globulină hiperimună citomegalovirală.

Pe de altă parte, terapia cu steroizi are şi consecinţe nocive. De regulă, aceste complicaţii se manifestă prin sindromul Iţenco-Kuşing, acnee, eroziuni şi ulcere gastrice sau duodenale, in perioada tardivă, la 5-10% din pacienţi se dezvoltă necroza capului femurului, cataracta, in cazurile de necroză a capului femurului apare necesitatea rezecţiei lui, cu aloprotezarea uneia sau a ambelor articulaţii coxo-femurale. Efectele nocive ale acţiunii preparatelor citostatice (Azotioprină ş.a.) se manifestă prin inhibiţia bruscă a hematopoiezei medulare, insoţită de leucopenie, trombocitopenie şi inhibiţia eritropoiezei. Din acest motiv, se impune controlul permanent asupra stării sistemului hematopoietic in procesul terapiei cu citostatice şi reglarea corespunzătoare a dozelor de preparate. De subliniat că la terapia indelungată cu Azotioprină se atestă cazuri de dezvoltare a tumorilor maligne şi, in special, a limfoamelor.

In ultimii ani, pentru terapia imunodepresivă este folosit noul preparat ciclosporina-A, care se manifestă prin eficacitate inaltă şi proprietăţi foarte variate de absorbţie şi descompunere in organismul uman. De aceea, la utilizarea ei este necesar controlul frecvent şi minuţios al hematopoiezei. in caz de supradozare, se pot manifesta efectele nefrotoxice ale acestui preparat cu dereglări respective in funcţia rinichiului, acţiune hepatotoxică cu mărirea bilirubinei şi a transaminazelor serice. Alte efecte secundare ale Ciclosporinei-A (cum ar fi tremorul, hirsutismul, hiperplazia gingiilor) sunt neinsemnate.

In prezent se află in discuţie posibilul risc de dezvoltare a tumorilor la pacienţii ce folosesc timp indelungat Ciclosporina-A.

In perioada tardivă după operaţia de transplantare, la unii bolnavi se dezvoltă hipertensiunea arterială. Ea poate fi un rezultat al imbolnăvirii primare pană la transplantarea rinichilor pacientului, in aceste cazuri, cand terapia conservativă este neeficace, se recurge la nefrectomie bilaterală. Hipertensiunea arterială poate apărea ca urmare a stenozei arterei renale (hipertensiune reno-vasculară). La reget vascular cronic al transplantului sau la afectarea glomerulilor renale este eficace terapia cu preparate antihipertensive.

Hipertensiunea arterială este factorul principal de risc in dezvoltarea bolii ischemice a cordului, care in perioada posttransplantaţională tardivă constituie maladia cea mai frecventă şi, de regulă, cauza decesului pacienţilor.

Succesele transplantării renale depind de histocompatibilitatea imunologică. Transplantul colectat de la rudele apropiate (fraţi, surori, părinţi) funcţionează nor­mal la 90-95% din pacienţi timp de l an şi la 85-90% — timp de 2 ani.

Transplantul de la cadavru, efectuat in centrele principale de transplantologie, funcţionează normal la 70% din pacienţi pe parcursul primului an şi la 60-65% - mai mult de 4 ani. Sunt cunoscute cazuri de supravieţuire a bolnavilor cu rinichi transplantaţi pe parcursul a peste 20 de ani.

Transplantarea   pancreasului

Transplantarea pancreasului deocamdată se află in stadiu de experiment clinic. Ea este aplicată la bolnavii cu diabet zaharat insulinodependenţi, ca remediu de substituţie biologică a funcţiei pierdute a acestui organ.

Indicaţii pentru transplantarea pancreasului:

  • diabetul zaharat juvenil cu insuficienţă cronică renală in stadiul terminal;
  • polineuropatia sau retinopatia in stadiul tardiv al diabetului zaharat.

Aceşti bolnavi, aflaţi in floarea vieţii (in cazul diabetului juvenil) sunt sortiţi orbirii sau decesului in uremie. Transplantarea renală in aceste situaţii are efect temporar, deoarece in organul transplantat se dezvoltă foarte curand glomeruloscleroza, rinichiul pierzandu-şi funcţia. Soluţionarea situaţiei in cauză poate fi realizată prin transplantarea concomitentă a pancreasului şi a rinichiului, sau, in indicaţii aparte, doar prin transplantarea pancreasului. La bolnavii cu diabet zaharat juvenil se intreprinde transplantarea alogenă a celulelor aparatului insular al pancreasului, concomitent cu transplantarea rinichiului sau după transplantarea acestuia. Reinfuzia suspensiei de celule autogene ale aparatului insular (luate de la pacient după pancreatectomie pentru pancreatita cronică) se poate efectua prin vena portă, care apoi se sedimentează in ficat, fiind considerat drept tratament de substituţie.

Contraindicaţii pentru transplantarea pancreasului sunt:

  • celelalte forme ale diabetului zaharat;
  • stadiile precoce ale bolii şi absenţa complicaţiilor diabetului zaharat.

Pentru transplantare, de regulă, este folosit segmentul distal al pancreasului (o parte din corp şi coada pancreasului, impreună cu vasele sangvine), care se transplantează in fosa iliacă. Artera şi vena lienală se anastomozează cu vasele iliace, procedeu termino-lateral. Duetul pancreatic este ligaturat sau blocat cu clei biologic.

In majoritatea cazurilor normoglicemia se restabileşte indată după operaţie, fără a fi nevoie de administrarea insulinei. Cu toate acestea, efectul terapeutic după transplantare este de scurtă durată. Transplantarea pancreasului este asociată cu pericol sporit pentru bolnav, din cauza complicaţiilor frecvente şi grave sub formă de infecţii, inhibiţie cu suc pancreatic a ţesuturilor din jurul transplantului şi afectărilor tipice pentru pancreatita acută.

Transplantarea   cordului

Transplantarea inimii se realizează comparativ frecvent, ocupand locul doi după transplantarea rinichiului. Perfecţionarea metodelor de inhibiţie a regetului cu ajutorul Ciclosporinei-A, tehnicii circulaţiei extracorporale şi a terapiei intensive au permis aplicarea pe scară mai largă a transplantării cordului in practica medicală.

Drept indicaţii pentru operaţia de transplantare a inimii servesc:

  • boala ischemică a cordului in stadiul terminal de dezvoltare (pană la 45% din numărul total de transplantaţii);
  • cardiomiopatia cu manifestări grave ale insuficienţei cardiace (45%);
  • alte patologii ale cordului (10%).
  • Criteriile la selectarea bolnavilor pentru transplantarea inimii sunt următoarele:
  • gradul IV al insuficienţei cardiace (după clasificarea Asociaţiei Cardiologilor din New-York) dau presupusa longevitate a bolnavului mai mică de 6 luni;
  • varsta bolnavului intre 15-50 ani;
  • starea satisfăcătoare a pacientului pană la apariţia stadiului final de dezvoltare a patologiei cardiace, comunicabilitatea lui şi starea emotivă stabilă.

La alegerea metodei de tratament, medicul se va convinge că transplantarea cordului este unicul mod de prelungire a vieţii bolnavului, că celelalte metode de terapie a patologiei cardiace grave s-au epuizat.

Contraindicaţii la transplantarea inimii:

  • tensiunea ridicată in sistemul arterei pulmonare (hipertensiune pulmonară);
  • patologii renale cu dereglarea funcţiei rinichilor;
  • obezitate morbidă;
  • alcoolism, narcomanie;
  • boli psihice;
  • prezenţa infecţiei active in organism.

Pacienţii cu criteriile sus-indicate, de regulă, decedează pe parcursul a 9 luni, transplantarea inimii devenind, astfel, ineficientă.

In calitate de donator pentru transplantarea inimii va fi selectată o persoană (de dorit sub 35 de ani) avand inima sănătoasă, cu clinica morţii cerebrale stabilită. Activitatea cardiacă a donatorului va fi susţinută prin terapie intensivă. Donatorul şi recipientul vor avea grupă sangvină identică, in serul sangvin al recipientului vor lipsi anticorpi contra limfocitelor donatorului.

Transplantarea cordului se realizează numai in secţiile de chirurgie cardiacă, experimentată in efectuarea circulaţiei extracorporale, dotate cu aparatajul respectiv şi care dispun de un personal calificat.

De obicei, in săli de operaţie invecinate, concomitent, incepe operaţia de recoltare a inimii de la donator şi pregătirea recipientului - inlăturarea inimii sale bolnave, pentru a reduce la maxim timpul intre luarea şi transplantarea inimii donatorului. Calea de abord este sternotomia mediană.

După deschiderea pericardului se canulează vena cavă superioară şi inferioară, pentru conectarea aparatului de circulaţie extracorporeală. Inima recipientului se excizcază, cu lăsarea pereţilor posteriori ai ambilor atrii şi locul confluenţei venelor cave in atrii (Des. 211). Pregătită in modul corespunzător, inima donatorului se suturează cu peretele posterior al atriilor, cu septul dintre ele, cu aorta şi artera pulmonară. După declamparea aortei circulaţia sangvină se restabileşte, in primul an după transplantare supravieţuiesc 80% de bolnavi, peste 5 ani - pană la 50%.

Pe parcursul ultimilor ani s-au realizat operaţii reuşite de transplantare con­comitentă a inimii şi a plămanilor.

Imunodepresia farmacologică după operaţia de transplantare a inimii se efectuează cu aceleaşi preparate care sunt folosite şi după transplantarea rinichiului, cu singura excepţie că dozele se iau mai mari. Reacţia de reget se va manifesta prin voltaj scăzut al undei QR la ECG. Pentru depistarea simptomelor precoce ale regelui ui cardiac se procedează la biopsia transvenoasă endocardiacă a miocardului, cu studiul histologic al bioptatelor.

Transplantarea   ficatului

Reprezintă una dintre cele mai complicate şi prelungite in timp operaţii in transplantologie. Cu toate acestea, este folosită pe larg in centrele specializate de transplantare a organelor, in Europa au fost deja efectuate peste 2000 operaţii de transplantare a ficatului.

Indicaţii pentru transplantarea ficatului: stadiul final de dezvoltare a cirozei hepatice, tumorile maligne ale ficatului, viciile de dezvoltare a căilor biliare (atrezia etc.), insuficienţa hepatică progresantă, sindromul Badda-Kiari.

Contraindicaţii: metastazele tumorilor maligne, caşexia, hipotonia, dereglarea funcţiilor rinichilor, alcoolismul.

Ficatul, la fel ca şi rinichiul, este luat de la donator cu inimă incă funcţionand, insă moartea cerebrală a căruia este deja stabilită. Grupa sangvină a donatorului şi a recipientului vor fi identice. Tipărea după criteriile HLA nu are insemnătate decisivă, deoarece legături reciproce intre histocompatibilitatea HLA şi regetul ficatului n-au fost atestate. Importă lipsa aparatului "ficat artificial" analogic aparatului "rinichi ar­tificial", cu ajutorul căruia s-ar putea menţine viaţa bolnavului cu insuficienţă hepatică pe parcursul unei anumite perioade de timp. Deşi cu ajutorul hemosorbţiei, dializei, plasmaferezei pot fi inlăturate substanţele toxice din organism, restabilirea pe cale sintetică a funcţiei ficatului, din punct de vedere tehnic, deocamdată este imposibilă. Această circumstanţă impune accelerarea transplantării ficatului.

De regulă, este aplicată transplantarea ortotopică sau heterotopică (Des. 212).

La transplantarea ortotopică ficatul recipientului se inlătură şi in locul lui se transplantează ficatul alogen de la donator, in aceste cazuri se anastomozează vasele sangvine ale ficatului cu venă cava inferioară, vena porta, artera hepatică a recipientului. Vezicula biliară a ficatului-donator se anastomozează cu ansa intestinală a recipientului. La ischemia hipotermică a ficatului-donator pe parcursul a 2-4 ore funcţia ficatului transplantat este păstrată integral.

La transplantarea heterotopică ficatul recipientului nu se inlătură, in cavitatea abdominală se transplantează ficatul sau lobul stang al ficatului donatorului, anastomozand vasele ficatului transplantat cu vasele recipientului, iar vezicula biliară - cu ansa izolată, procedeu a la Roux. Această variantă de transplantare este mai puţin complicată, insă in perioada postoperatorie poate surveni traumatizarea venelor cu dezvoltarea hemoragiei in cavitatea abdominală, fapt ce pune in pericol viaţa recipientului.

La transplantarea heterotopică a ficatului survine, de regulă, micşorarea excursiei diafragmului cu riscul apariţiei complicaţiilor pulmonare. Anume din aceste motive la transplantarea heterotopică a ficatului se recurge mai rar.

Transplantarea hepatocitelor izolate se află la etapa de studiu experimental.

Imunodepresia este realizată la fel ca şi in transplantarea renală. Regetul se va manifesta prin bilirubinemie, creşterea nivelului fosfatazei alcaline, transaminazelor, prin simptoame clinice ale insuficienţei hepatice. Se atestă astfel de complicaţii cum sunt: hemoragiile, necroza veziculei biliare şi a ducturilor biliari, insuficienţa respiratorie acută, infecţia chirurgicală.

Transplantarea   plămanilor

Sub aspect tehnic, elaborarea operaţiei de transplantare a plămanilor este bine pusă la punct, in cadrul operaţiei de transplantare a plămanilor transplantul este unit prin aplicarea anastomozelor intre artera pulmonară, bronh şi sectorul de atriu in care confluează venele pulmonare. Spre regret, rezultatele acestei operaţii la ora actuală mai lasă de dorit, cauza fiind reacţia de reget şi sensibilitatea sporită a plămanilor la infecţie. Momentele vizate conduc la edem pulmonar, dereglarea funcţiei de ventilaţie-perfuzie, hipoxie şi decesul pacientului. Cu toate acestea, sunt descrise cazuri de funcţionare a plămanilor transplantaţi pe parcursul a peste 9 luni.

Transplantarea   intestinului   subţire

Indicaţie pentru această operaţie serveşte necroza totală sau polipoza diseminată a intestinului subţire, in condiţiile experimentale, iniţial se procedează la transplantarea segmentului izolat de ansa intestinală, cu fixarea la piele a ambelor capete in formă de fistule. După ce transplantul s-a prins, se recurge la cea de a doua etapă a operaţiei - unirea capetelor transplantului cu intestinul recipientului, in condiţii clinice această operaţie nu este efectuată decat rareori.

Datoria  medicală  şi transplantologia

In ultimii ani transplantologia se impune ca un aspect clinic din ce in ce mai im­portant al medicinii contemporane. Operaţiile reuşite de transplantare a rinichilor, inimii şi a ficatului au permis prelungirea vieţii a mai multor mii de pacienţi.

Spre regret, dezvoltarea de mai departe a transplantologiei şi aplicarea pe scară largă a realizărilor ei in clinică sunt stopate de insuficienţa de organe pentru transplantare, deoarece acestea se recoltează, de regulă, de la pacienţi cu moarte cerebrală. Totodată, sunt destul de rare acele cazuri cand medicii transmit in centrele de transplantare pacienţii cu moarte cerebrală, acestea avand funcţiile altor organe păstrate. Sub acest aspect o mare importanţă are cunoaşterea problemei, bariera psihologică, lipsa interacţiunii centrelor de transplantare cu spitalele.

Pentru soluţionarea problemei donării de organe se impune concentrarea eforturilor tuturor medicilor. Fiecare medic va cunoaşte criteriile morţii cerebrale, va şti să depăşească bariera psihologică la luarea deciziei privind recoltarea organelor, va cunoaşte formele organizatorice ale donării şi va informa la timp centrele de transplantare despre existenţa donatorului potenţial, căruia medicina nu este in stare să-i acorde ajutor. Doar cu eforturi comune ale transplantologilor şi ale medicilor de alte specialităţi pot fi depăşite neajunsurile de ordin organizatoric privind donarea de organe, poate fi extinsă aplicarea clinică a transplantării de organe şi salvat un număr mai mare de pacienţi.

Paralel cu organizarea procesului de donare se efectuează lucrări ştiinţifice in vederea depăşirii incompatibilităţii antigenice in transplantarea la om a organelor de la animale (transplantare xenogenă). Rezolvarea cu succes a acestei probleme va permite folosirea organelor recoltate de la animale pentru transplantare la oameni, depăşind, in acest mod, insuficienţa existentă de organe-donator.

Bibliografia.

  • Popescu I. „Transplantarea ficatului.” Un tratat de chirurgie sub redacţie Anghelescu N., Bucureşti, 2002;
  • Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва, Медицина, 1995;
  • Starzl T.E., Grotb C.G., Brettsbueider L. „Orthotopic homotransplantation of the human liver”/Amm.Surgery, 1968, OC 168, p. 392-415;
  • Starzl T.E., Demetris A.J. „Liver Transplantation – Jui.” Lear Book Medical publisher Juc, 190, -194 p.;
  • BArnard C.N. „A human cardiac transplant: an in terin report of a successfeel operation performed of Groote Shumr Hospital”, Capetown // A. Afr. Med.J. – 1967. – Vol. 41 .- p. 1171-1274;
  • Sollinger H., Stretta R.J., D’Alessandro A.M. et al. „Experience with Simultaneous  Pancreas –Kidney Transplantation” //Amm.Surgery, 1988, vol. 10, p. 475-483;
  • Hiram C. Polk, Bernard Garduer, Harlan H,  „Stone Basic Surgery” Quality Medicall Publishing, Inc st Louis, Missoury, 1993;
  • Morris P.J. (ed.) „Kidney Transplantation Principles and Practice”, 3 rd ed Philadelphia, W B Sannders, 1988;
  • Bach F.H. Sachs D.H. „Transplantation immunology” W. Engl. J.Med. 317; 488-492, 1987;
  • Griffith B.P., Kormos R.L., Hardesty R.L. „Heterotropic cardiac transplantation current status.” J.Cardiac Surgery. 2; 283-289, 1997.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.