Tetanos

           

Tetanos este o boala acuta infectioasa determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani), manifestata prin contracturi tonice ale musculaturii striate si caracterizata printr-o evolutie grava si letalitate inalta (30-40%). Tetanosul este rezultatul infectarii plagilor taiate sau profunde cu sol sau obiecte contaminate cu bacilul tetanic. Infectia poate fi preantampinata prin imunizare activa cu anatoxina tetanica si prin profilaxie post-expunere.
  • Cauze
  • Epidemiologie
  • Patogenie
  • Semne si simptome
  • Diagnostic
  • Evolutie
  • Complicatii
  • Tratament
  • Profilaxie

Cauze

Agentul etiologic al tetanosului este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avand la un capat un spor, cu aspect general de "ac cu gamalie" sau de "racheta". Rezistenta in mediu a sporilor este crescuta: sporii bacilului tetanic pot rezista la lumina o luna, iar la intuneric ani de zile. De asemenea rezistenta la alcool de 90° si la antiseptice este mare. Sunt omorati prin caldura in 15 minute la 100°C si prin autoclavare la 120°C in 15 minute. Multiplicarea bacililor tetanici are loc in anaerobioza . Secreta o toxina extrem de puternica, doza letala a careia pentru om fiind de 0,1-0,25 mg. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de raspanditi in sol, Clostridium tetani fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora naturala a intestinului bovinelor, cailor si oilor. Germenul este sensibil la penicilina , tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina, cefoxitina si rezistent la aminoglicozide.

Epidemiologie

Clostridium tetani este raspandit pe intregul glob iar morbiditatea maxima se intalneste la tropice. Curba sezoniera arata incidenta maxima in lunile calde, din mai pana in septembrie. Receptivitatea la tetanos este generala. Rezervorul de infectie este reprezentat atat de animale cat si de oameni. Transmiterea tetanosului se face prin contact direct al plagilor si mucoaselor cu solul contaminat atat cu bacili tetanici cat si cu spori, si prin obiecte contaminate. O mare varietate de plagi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, intepaturi, plaga ombilicala la nou nascut sau ulcere varicoase. Imunitatea dupa tetanos este slaba sau absenta, sunt posibile reimbolnaviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activa , cu anatoxina tetanica in schema completa, ceea ce asigura imunitatea pentru 10 ani.

Patogenie

Plagile cu risc tetanigen au urmatoarele caracteristici: plagi murdarite cu pamant, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate si corpi straini. De asemenea plagile prin intepaturi profunde cu spini si aschii, cele cu conditii de anaerobioza favorabile multiplicarii germenului, ca si cele cu tesuturi necrozate, plagile de razboi, produse in accidente de circulatie, postoperatorii (interventii pe tubul digestiv, praf contaminat in salile de operatii si catgut contaminat) sunt plagi cu risc crescut tetanigen. A fost descrisa reactivarea sporilor tetanici din plagile vechi de razboi prin reinterventii chirurgicale.

O alta varietate de plagi tetanigene este reprezentata de plagile uterine postpartum si postabortum, plaga ombilicala la nou nascut, ulcerele varicoase, extractiile dentare, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, injectii septice (chinina si fenilbutazona cu efect antiinflamator si antifagocitar).

In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare ramane necunoscuta, fiind o eroziune mucoasa sau o plaga prin intepatura nesesizabila.

Multiplicarea germenului are loc la locul inocularii iar infectia este cantonata la poarta de intrare. Exotoxina tetanica, care este o neurotoxina extrem de puternica difuzeaza in organism. Toxina ajunge in sistemul nervos pe calea nervilor periferici si secundar pe cale sanguina sau limfatica, unde se fixeaza datorita afinitatii foarte mari. Actiunea la nivelul centrilor motori (inducerea spasmului muscular) ii confera denumirea de "tetanospasmina". O alta toxina secretata de bacilul tetanic este "hemolizina" cu actiune necrotica si cardiotoxica.

Mecanismul de actiune al exotoxinei este cel de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazica). Toxina reduce sau blocheaza metabolizarea acetilcolinei de la nivelul sinapselor , neuronilor, maduvei spinarii, determinand excitabilitate neuromotorie crescuta, crize paroxistice de contractura, care se produc la cea mai mica excitatie (auditiva, vizuala, tactila).

Starea de contractura musculara permanenta si crizele paroxistice de contractura determina un catabolism excesiv, febra, acidoza si dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor cu tetanos sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fata de normal, ceea ce obliga la un aport proteic zilnic crescut si un numar de calorii de 2000-5000 /zi.

Aspectul anatomopatologic in tetanos nu este specific: macroscopic se constata hiperemie a creierului si maduvei spinarii cu hemoragii punctiforme.

Semne si simptome

Perioada de incubatie in tetanos este de 3-30 zile in functie de intensitatea infectiei tetanigene (cu cat incubatia este mai scurta, cu atat boala este mai severa). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmatoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzatia de arsura la nivelul plagii, clonii musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muschilor maseteri).

Perioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a intregii musculaturi scheletice. Contractura musculaturii fetei imbraca un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea incretita, pleoapele pe jumatate inchise si colturile gurii trase in jos). Bolnavul cu tetanos prezinta unele pozitii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor), emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egala a flexorilor si extensorilor).

Pe fondul contracturii tonice orice excitatie determina aparitia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu spasm glotic, spasmul muschilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare sunt suficient de puternice pentru a determina rupturi ale muschilor, deplasari si fracturi osoase. Orice excitatie declanseaza crizele de contractura: o mica atingere, zgomotul, lumina sau curentii de aer. Bolnavul este constient, iar tulburarile de constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia si insuficienta respiratorie. Bolnavii mai pot prezenta artropatii, retentie azotata, oligurie si variatii ale TA.

Forme clinice

1. Tetanos generalizat se caracterizeaza prin contractura intregii musculaturi striate. Cu cat generalizarea este mai rapida, cu atat maladia este mai grava. De mentionat ca generalizarea contracturilor in mai putin de 48 ore anunta o evolutie fatala.
  • Forme supraacute cu incubatie de 3-4 zile;
  • Forme acute - forma cea mai frecventa, descrisa mai sus;
  • Forme usoare;
  • Forme cronice cu evolutie de 2-3 saptamani, dar care pot duce la exitus.
2. Tetanos frust apare la persoane partial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus si reflexe osteotendinoase exagerate.

3. Tetanos splanhnic este o forma severa, care apare posttraumatic, postoperator, in interventii pe tubul digestiv sau postpartum.

4. Tetanos neonatorum apare la nou nascuti, cu poarta de intrare plaga ombilicala infectata si cu perioada de incubatie de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav si mortalitate de 50-90% din cazuri.

5. Tetanos localizat care este limitat la locul plagii:

  • cefalic prezentand contracturi musculare faciale si paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza.
  • la nivelul membrelor unde este localizata plaga tetanigena.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv in tetanos se face in baza datelor anamnestice, semnelor clinice si datelor de laborator. Izolarea bacilului tetanic se face dupa culturi din plaga pe medii anaerobe. In faza initiala diagnosticul diferential cu unele afectiuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiografiei. Diagnosticul diferential al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibula, artrita temporomandibulara, flegmonul amigdalian, adenita supurata submandibulara si parotidita supurata. In perioada de stare diagnosticul diferential include: meningita acuta, tetania, rabia, intoxicatiile cu stricnina si reactiile adverse la fenotiazina.

Evolutie

Tetanosul netratat se soldeaza cu deces, iar cazurile tratate evolueaza in functie de forma clinica, mortalitatea maxima inregistrandu-se la nou-nascuti si la varstnici. Decesul este datorat actiunii toxinei asupra centrilor bulbari vitali, direct asupra cordului, dezechilibrelor hidroelectrolitice, starii de acidoza, hipoxiei, suprainfectiei bacteriene cu pneumonie de aspiratie si asfixiei mecanice.

Complicatii

In tetanos apar tulburari circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale si tahicardie. La nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiratie, iar la nivel gastrointestinal: dilatatie gastrica acuta si ileus paralitic. Sistemul osteoarticular este afectat sub forma de osteoporoza, deformatii ale coloanei vertebrale, tasari, scolioze si fracturi. Pronosticul este sever in tetanosul cu incubatie scurta si generalizare foarte rapida.

Tratament

Tetanosul este o boala cu spitalizare obligatorie in centre specializate de terapie intensiva.

1. Tratamentul etiologic se adreseaza neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanica) in doza unica de 20.000 UI la adult si de 3000-20.000 UI la copil. Doza antitoxinei tetanice va fi administrata 1/3 intravenos si 2/3 intramuscular , dupa testarea prealabila a sensibilizarii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulina specifica antitetanica in doza de 500 UI. De cate ori va fi posibil serul heterolog se inlocuieste cu imunoglobuline umane specifice antitetanice in doza de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu actioneaza asupra toxinei fixate in sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaza cu anatoxina tetanica administrata intr-o regiune anatomica diferita.

Antibioticoterapia in tetanos va fi realizata prin administrarea de penicilina G in doza de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine.

2. Tratament chirurgical. Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plagii, excizia partilor devitalizate si eliminarea corpilor straini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanica si antibioticoterapie.

3. Tratamentul de sedare si control al contracturilor este imperios necesar si se face cu:

  • diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, in doze de 60-100 mg/zi (forme usoare), 100- 240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
  • fenobarbital asociat in doza 0,4-0,8 g/zi;
  • petidina (mialgin) 0,10 g/8h IV sau IM;
  • clorpromazina 0,5 mg/kg/zi: petidina si clorpromazina prezinta riscul deprimarii respiratiei.
Curarizarea si respiratia asistata sunt rezervate formelor severe de tetanos. Pentru curarizare se foloseste galamina (flaxedil in doza de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d- tubocurarina. Traheostomia este necesara pentru aspirarea secretiilor traheobronsice.

4. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica, aport caloric si de aminoacizi.

5. Alimentatie pe sonda nazogastrica.

Profilaxie

Masurile preventive permanente includ imunizarea activa cu anatoxina tetanica, care garanteaza imunitatea solida si de lunga durata, in cadrul programului de vaccinari cu DTP. Nivelul minim protector de anatoxina este de 0,01 UA/ml de ser. In tara noastra vaccinarea antitetanica se realizeaza astfel:
  • primovaccinarea cu DTP de la varsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cate 4 saptamani interval;
  • revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);
  • revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);
  • revaccinarea III - 6-7 ani varsta cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);
La copiii peste 14 ani si la adulti, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita) de 0,5 ml IM la cate 4 saptamani interval. Urmeaza revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM si rapelul periodic la interval de cate 10 ani, la fel. De asemenea se practica rapelul inaintea interventiilor pe tubul digestiv.

2. Profilaxia tetanosului neonatorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practica primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcina, din luna a VI-a, iar daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare se procedeaza la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa vaccinare este de 3-5 ani. Reactiile adverse la ATPA sunt:

  • reactii alergice locale: rosata, tumefactie, fenomen Arthus, granulom;
  • reactii generale: eruptie, prurit;
  • complicatii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;
  • reactii anafilactice.
3. Profilaxia tetanosului in cazul unei plagi cu risc tetanigen:
  • Persoanele imunizate activ antitetanic in ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM, toaleta chirurgicala a plagii, spalare cu apa oxigenata, antibioticoterapie (penicilina, tetraciclina) timp de 7-10 zile. La ranitii grav, in stare de soc, cu plagi multiple, hemoragii masive, infectie HIV, se administreaza ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanica.
  • Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic in doza de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activa cu ATPA in 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cate 14 zile.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!