Sifilis

           

Sifilisul (sin. lues) reprezinta o boala infectioasa sexual-transmisibila in majoritatea cazurilor, de mare gravitate atat pe plan social, datorita raspandirii si posibilitatii transmiterii de la mama la fat, cat si pe plan individual, prin leziunile viscerale severe care pot sa apara.

Bolnavii cu sifilis prezinta anxietate, sunt ingrijorati de riscul afecarii neuro -psihice si de impactul familial.

Numele de sifilis vine din legenda de la pastoral Sifilus, care ar fi fost pedepsit de zeul Apollo sa faca o boala grava.

Epidemiologie

Morbiditatea pe glob este apreciata diferit de autori, inregistrandu-se aproximativ 20 milioane de cazuri noi pe an. Cele mai multe cazuri se intalnesc in tarile lumii a Ill-a.

n toate tarile, cele mai multe cazuri de sifilis apar in marile orase. n ultimul timp a crescut incidenta sifilisului in randul homosexualilor, aspect care merita semnalat si pentru faptul ca sifilisul faciliteaza extrem de mult contractarea infectiei cu HIV.

n Europa se apreciaza ca incidenta sifilisului este cuprinsa intre 5 si 150 cazuri la 100000 locuitori. In tara noastra, incidenta sifilisului este in continua crestere in ultimii ani (7,1

in 1986; 19,8 in 1989; 32,3 in 1998; 35,9 in 1999; 44,3 in2000; 52 in 2001; 58,53 in 2002; 56 in 2003). n 2004 in Romania s-au inregistrat

8838 de cazuri noi de sifilis (40,78) si speram sa reprezinte inceputul scaderii incidentei acestei boli.

ngrijorator este faptul ca in ultimii ani la noi a crescut numarul cazurilor de sifilis congenital, relevand deficiente ale asistentei medicale in general si ale asistentei gravidei in special. De asemenea, merita subliniat ca se inregistreaza cazuri de sifilis la persoane din ce in ce mai tinere. Aparitia sifilisului la varste fragede este favorizata, intre altele, de vagabondajul juvenil, existenta copiilor strazii, agresarea sexuala a minorilor.

Etiopatogenie

Agentul cauzal este treponema pallidum, bacterie Gram-negativa, spiralata (prezinta 6-14 spire). Genul Treponema face parte din ordinul Spirochetales, familia Treponemataceae,

Treponema pallidum are lungimea de 6-15 nm si grosimea de 0,25 nm. Se divide transversal la fiecare 30-33 ore, sub actiunea unei enzime de tip lizozim. Refacerea membranei prin resinteza mureinei are loc prin interventia transpeptidazei.

Temperatura optima a organismului pentru multiplicarea treponemelor patogene si realizarea unei infectii specifice generalizate este in medie de 36 - 37 C, fapt ce explica de ce gazda obisnuita a infectiei sifilitice este omul.

Treponema pallidum nu este cultivabila, in schimb inoculata la iepuri si maimuta, produce manifestari sifilitice. Antropoidele sunt foarte receptive la infectia treponemica si rcahzcaza forma clin ica cea mai apropiata dc sifilisul intalnxt la om.

Treponema pallidum este sensibila la oxigen, la temperaturi > 40 C (explica piretoterapia) si este distrusa rapid de sapun si alcool. Majoritatea antibioticelor distrug treponemele (indeosebi Penicilina), cu exceptia Streptomicinei, Kanamicinei, Rifampicinei si Spectinomicinei care nu actioneaza asupra acestora.

Reactivitatea imunologica este esentiala in fiziopatoiogia si evolutia infectiei sifilitice. Dupa afluxul initial de neutrofile la locul infectiei si interventia macrofagelor, intra in actiune mecanismele imunologice umorale si celulare. Raspunsul umoral predomina in sifilisul secundar, dar anticorpii nu sunt capabili sa produca eradicarea treponemelor. Infectia sifilitica mai imprima organismului o stare particulara de alergie. Imunitatea si alergia sunt maxime in sifilisul tertiar. De altfel, gomele sunt considerate vasculite granulomatoase cu necroza distructiva si fibroza, corespunzand mai mult unui fenomen alergie decat infectios.

Este dovedit faptul ca imunitatea antitreponeme este variabila evolutiv, incompleta si totodata limitata in timp, disparand dupa 10 - 12 luni de la vindecarea sifilisului. Acestea explica evolutia clinica a sifilisului si comportarea organismului in caz de superinfectie si reinfectie.

Superinfectia este o noua infectie cu treponeme in timpul evolutiei sifilisului. Bolnavul va dezvolta leziuni corespunzatoare stadiului bolii in care se afla.

Reinfectia reprezinta o noua infectie la un bolnav vindecat de sifilis. El va face un nou sifilis primar.

Sifilisul se transmite in 96-98 % din cazuri pe cale sexuala si in 2-4% din cazuri transmiterea este extragenitala, prin transfuzii de sange, transplacentar de la mama la fat, contact direct cu secretiile ce contin treponeme. Transmiterea indirecta prin obiecte contaminate este mai mult ipotetica. Nu exista imunitate naturala fata de sifilis, orice persoana putandu-se imbolnavi daca primeste un numar suficient de T. pallidum patogene.

Transmiterea pe cale sexuala presupune:

  • contact sexual cu o persoana cu sifilis (riscul este mai mare cand exista leziuni deschise, netratate);
  • existenta unei porti de intrare (solutie de continuitate, fie si microscopica);
  • cantitate suficient de mare de spirochete (circa 200000).

Aspecte clinice

n ultimii ani, s-a propus o noua clasificare a sifilisului in sifilis recent (in primul an de evolutie) si sifilis tardiv (cu peste un an de evolutie).

Din ratiuni didactice, pastram vechea impartire in sifilis primar, secundar si tertiar.

Sifilisul primar

Acest prim stadiu al bolii se caracterizeaza prin prezenta sancrului sifilitic si a adenopatiei sifilitice satelite.

Sancrul sifilitic (sancrul dur sau sifilomul) apare la locul inocularii dupa o perioada in medie de 3 saplainani (perioada ue incubatie). Este u eroziune rotund-ovalaia, nedureroasa, cu diametrul de 0,5-2 cm, culoare rosie, suprafata acoperita de serozitate clara, cu margine ce se pierde in tesutul sanatos din jur. Baza este indurata (induratie de tip lamelar, cartonat sau nodular), de unde si denumirea de sancru dur. Netratat, sancrul sifilitic se vindeca in 30-45 zile, datorita cresterii continue a imunitatii. Local ramane o pata hiperpigmentata, iar persistenta induratiei pentru o perioada de 2-3 luni permite diagnosticul retrospectiv.

Studiile clinice au aratat ca sancrul tipic este intalnit numai la 50% din cazuri. n rest poate fi vorba de sancru atipic:

  • prin localizare - 7% sunt in zone extragenitale;
  • prin dimensiuni - sancrul pitic, sancrul gigant;
  • dupa aspectul clinic - sancrul difteroid (este acoperit de pseudomembrana), papulo-eroziv, hipertrofic, fisurar;
  • dupa profunzime - sancrul ulceros, gangrenos (intervin si suprainfectiile cu alti germeni).

Tot ca manifestare atipica este considerata balanita sifilitica Follmann, care se manifesta prin eroziuni superficiale pe gland, la nivelul carora se evidentiaza treponema pallidum.

Complicatiile sancrului sifilitic sunt: fimoza, parafimoza (este rara), suprainfectia cu alti germeni, limfangita dorsala a penisului, elefantiazisul penian si scrotal, iar la femei edemul labiiior mari si mici.

Sancrul sifilitic lipseste in urmatoarele situatii (sifilis decapitat):

  • infectie paucispirochetica;
  • infectie prin transfuzii de sange de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar florid;
  • tratament incomplet cu antibiotice in perioada de incubatie;
  • in sifilisul congenital;
  • in herpesul genital sau condiloame genitale acuminate, ce pot fi poarta de intrare fara sa sufere modificari vizibile.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

  • sancrul moale - leziuni multiple, ulcerative, dureroase, neindurate;
  • sancrul granulomatos - este polimorf, neindurat, fugace;
  • sancrul scabios - este pe teaca penisului. Diagnosticul este sustinut pe contextul epidemiologic si prezenta altor leziuni;
  • herpesul genital - vezicule grupate sau eroziune policiclica dureroasa;
  • balanita eroziva circinata - eroziuni multiple care conflueaza, conducand la eroziuni intinse cu margine policiclica;
  • eroziuni post - traumatice - durere, date anamnestice;
  • carcinom spinocelular - evolutie de durata, caracter infiltrativ.
  • afte genitale - depozit galbui, difteroid, care acopera eroziunea. Sunt dureroase si au halou congestiv;
  • eritem polimorf bulos - eroziuni precedate de bule pe fond eritemato-pigmentar. Anamneza poate desprinde administrarea unui medicament (sulfamide, barbiturice etc.);
  • ulceratii tuberculoase - margini neregulate, dezlipite, suprafata acoperita de secretii gri-murdare. Exista semne de impregnare bacilara.

Sancrele multiple trebuie deosebite de sifilidele erozive. La femei mai intra in discutie diferentierea sifilomului de bartholinita sau de vulvita eroziva.

Adenopatia satelita sifilitica apare la 7-8 zile dupa constituirea sancrului si are urmatoarele caractere: este regionala, frecvent unilaterala, poliganglionara, inegala, ferma, indolora, mobila, aflegmazica. Se resoarbe spontan in 2-6 luni.

Trebuie deosebita de:

  • adenopatia din sancrul moale - este monoganglionara, inflamatorie si cu evolutie spre ramolire;
  • adenopatia din limfogranulomatoza inghinala benigna - ganglionii sunt inflamatori, aderenti, se ramolesc si se deschid la exterior;
  • adenopatia de origine tuberculoasa - evolueaza foarte incet. Poate conflua in mase neregulate de consistenta inegala. Tegumentul de deasupra este violaceu. Cu timpul fistulizeaza;
  • adenopatia metastatica - este dura, cu timpul aderenta;
  • adenopatia din cazul unei piodermite - este de tip inflamator.

Dupa aspectul serologiei, sifilisul primar este seronegativ in perioada de inceput (in primele doua saptamani; durata difera insa de tehnica diagnosticului serologic) apoi reactiile serologice se pozitiveaza si vorbim de sifilis primar seropozitiv.

Sifilisul secundar

Eruptia cutanata in sifilisul secundar este generalizata, superficiala, nepruriginoasa, spontan rezolutiva si cu tendinta la recidiva. Leziunile intereseaza de asemenea mucoasele si se asociaza frecvent cu manifestari viscerale, practic fiind vorba de o septicemie cu treponeme.

Leziunile cutanate, denumite si sifilide, in functie de aspectul clinic si totodata in ordinea aparitiei lor, sunt:

Sifilide eritematoase (rozeola sifilitica) - sunt primele manifestari cutanate ale sifilisului secundar si apar dupa o perioada in medie de 45 zile de la formarea sancrului care mai persista la 30% din cazuri. Sunt pete rotunde, roz-pale (ca floarea de piersic), cu diametrul de 5-10 mm, ce dispar usor la vitropresiune. Se localizeaza electiv pe trunchi, indeosebi pe flancuri.

Sifilidele eritematoase trebuie deosebite de exantemele din bolile eruptive, toxidermii, urticarii etc.

Dureaza 2-4 saptamani. in cazurile netratate se consemneaza rozeola de retur;

Sifilide papuloase - apar intre 4-12 luni de la infectie si uneori se intrica cu rozeola. n forma lor tipica, sifilidele papuloase sunt lenticulare, reliefate, hemisferice, cu diametrul 3-10 mm, culoare rosie aramie, infiltrate, dure la palpare si indolore. Se poate evidentia o scuama periferica (gulerasul lui Biett).

Dupa aspectul clinic s-au descris mai multe forme particulare de sifilide papuloase:

  • sifilide papulo-scuamoase - sunt papule infiltrate, acoperite de scuame. Interesaza mai ales palmele si plantele. Uneori scuamele au aspect psoriaziform, simuland un psoriazis gutat;
  • sifilide papulo-erozive - se localizeaza la nivelul pliurilor. Se prezinta ca niste papule lenticulare, cu suprafata erodata, acoperita de secretie bogata in treponeme. Sunt foarte contagioase;
  • sifilidele fisurare - sunt localizate peribucal, perinazal, perianal sau in spatiile interdigitale. Se prezinta ca niste fisuri avand marginile si baza infiltrate. Sunt nedureroase. La nivelul comisural pot simula un perleche streptococic;
  • sifilide papulo-crustoase - prezinta cruste galbui deasupra unor mici proeminente. Sunt localizate pe zonele paroase sau la nivelul faciesului;
  • sifdide papuloase seboreice - sunt papule acoperite de scuamo - cruste groase galbui. Sunt situate pe zonele seboreice. Pe frunte realizeaza asa numita coroana Venerei;

Alte tipuri de sifilide:

  • sifilide foliculare: sunt micropapule rosietice sau palide acoperite de scuama fina. Ele pot fi izolate sau grupate, dand un aspect figurat. Apar tarziu in perioada sifilisului secundar. Sunt intalnite indeosebi la alcoolici si intereseaza cu precadere extremitatile;
  • sifilide pustuloase: apar dupa aproximativ 6 luni de la infectie. Pot imbraca aspect acneiform, variceliform, boli de care trebuie diferentiate;
  • sifilide lichenoide: sunt localizate pe brate, gambe. Apar tarziu (dupa 6 luni de la infectie). Aspectul este asemanator cu a! papulelor din lichen;
  • sifilide pigmentare: poate fi prezenta ieucomeianodermia sifilitica, cu aspect de retea hiperpigmentata, in ochiurile careia se observa o depigmentare. Localizarea pe fetele laterale ale gatului si in regiunea decolteului i-a adus denumirea de colierul Venerei. De asemenea, sifilidele pigmentare pot sa se manifeste prin pete hipercrome, rotunde, situate la liziera pielii paroase a capului;
  • sifilide ulceroase: sunt localizate in special pe membrele inferioare, unde imbraca aspect ectimatos. Apar tarziu, spre sfarsitul perioadei secundare. Cand sunt acoperite de cruste groase, dispuse in straturi concentrice, realizeaza aspectul de sifilide rupioide.

La nivelul mucoaselor sifilidele sunt prezente la aproximativ jumatate din cazuri si imbraca urmatoarele aspecte clinice:

  • eritematoase - sunt pete rotund - ovalare, situate pe mucoasa genitala sau bucala, inclusiv pe pilieri si amigdale (sifilide anginoase). Prezenta lor la nivelul laringelui determina raguseala;
  • limba - aspectul este de placi in livada cosita prin depapilarea mucoasei linguale. Pot imbraca si aspect leucoplaziform;
  • papulo-erozive - sunt papule cu suprafata eroziva. Pe limba realizeaza aspectul de sifilida in pastila;
  • papulo-hipertrofice (condiloma lata) - sunt situate in zona genitala, perianala (rareori se gasesc si la nivelul marilor pliuri). Sunt papule moi, rosii-violacee, infiltrate, izolate sau confluate, rotunde, plate, acoperite de o secretie purulenta.

Sifilidele mucoaselor trebuie diferentiate de enanteme virale, leziuni traumatice, manifestarile din dermatozele buloase, leziunile mucoaselor din lichenul plan, de leucoplazii, iar sifilidele papulo -hipertrofice trebuie deosebite de condiloamele genitale, iodide, bromide, pemfigusul vegetant.

Leziunile pilare se intalnesc la 3-7% din cazuri si se exprima prin alopecie reversibiia, ce apare intre iuna a Ill-a si a Vlll-a a infectiei. Putem intalni alopecie difuza sau in luminisuri (placi alopecice parieto-occipitale). Alopecia poate interesa sprancenele, genele, barba.

Interesarea unghiilor este mult mai rara decat cea pilara si se manifesta prin onixis (eroziuni punctate, pahionichie, atrofia unghiala, koilonichie) sau/si perionixis sifilitic.

Manifestarile sistemice sunt explicabile, fiind vorba in acest stadiu de o septicemie treponemica. La 25% din cazurile de sifilis secundar, puseurile eruptive sunt insotite de fenomene secundare: cefalee (cu exacerbare noctuma si rezistenta la antialgice), febra, oboseala, mai rar alterarea starii generale (tifoza sifilitica ).

Adenopatia in sifilisul secundar este mobila, ferma, nedureroasa, rezolutiva. Este vorba de poliadenopatie cu gangiioni mici (dimensiunea unui bob de mazare), care intereseaza electiv ganglionii latero-cervicali, suboccipitali si epitrohleari (nodi lymphatici cubitales).

Bolnavul cu sifilis secundar poate prezenta dureri la nivelul oaselor, indeosebi la nivelul tibiei, predominant nocturne, datorate periostitei sifilitice.

Manifestarile viscerale sunt rare si constau in:

  • splenomegalie - la 10% din cazuri;
  • hepatita luetica - intalnita la 0,24% din cazuri. Tratamentul cu penicilina duce rapid la vindecare. Investigatiile de laborator arata adesea cresterea izolata a fosfatazei alcaline;
  • reactia meningiana si leziuni ale nervilor cranieni - anomaliile lichidului cefalorahidian se intalnesc la 25-40% din cazuri;
  • interesare renala - se manifesta de la albuminurie pasagera pana la nefrita parenchimatoasa;
  • manifestari oculare - keratita, irita, coroidita, nevrita optica.

Desi rar, amintim de sifilisul malign, care este in raport fie cu virulenta crescuta a treponemelor, fie cu o imunodepresie (infectia HIV, suferinte viscerale,etc), ceea ce explica serologia negativa intalnita adesea in asemenea cazuri. Fenomenele generale sunt constante (starea generala alterata, febra, mialgii, artralgii). Leziunile cutaneo-mucoase cuprind initial sifilide papulo-pustuloase diseminate, care devin necrotice, formand ulceratii acoperite de cruste cenusii rupioide. Afecteaza predominant extremitatea cefalica.

Caracterul distructiv al sifilidelor ulceroase este greu de explicat, emitandu - se mai multe ipoteze:

  • reactie hiperergica (lues alergie Bishke). Nu se explica serologia negativa din anumite cazuri. Unele studii au aratat alterarea selectiva a raspunsului imun fata de Treponema pallidum, n timp ce altele au evidentiat un raspuns imun exagerat;
  • virulenta deosebita a unor tulpini de Trponema pallidum si dermotropismul putemic al acestora. Paradoxal, leziunile sunt sarace in treponeme;
  • participarea terenului tarat, in speta la persoanele infectate HIV;
  • asociatii microbiene.

Degos distinge, in functie de comportamentul serologic, doua forme de sifilis malign precoce:

  • o forma cu serologie negativa si pozitivare in timpul tratamentului;
  • o forma cu serologie pozitiva de la inceput.

Perioada de sifilis secundar dureaza 2-3 ani (limitele sunt relative), iar reactiile serologice sunt intens pozitive in toate cazurile.

Sifilisul tertiar

Apare la 16% din cazurile cu sifilis netratat. Dupa stingerea perioadei secundare, urmeaza o perioada de liniste aparenta (1-20 ani), in cursul careia infectia specifica persista in organism.

Leziunile din sifilisul tertiar sunt numeric putine, grupate, profunde si distructive. Au nuanta rosietic-aramie si sunt nedureroase. Sunt sarace in treponeme.

Manifestarile cutanate cuprind:

  • sifilidele nodulare (tuberculoase) - apar in medie dupa 4 ani de la infectare si au ca leziune elementara nodulul sifilitic, cu diametrul 3-5 mm, rotund, dur, rosu-aramiu. Se localizeaza mai ales la fata, membre si in pielea capului. Nodulii se grupeaza in placi sau placarde cu evolutie excentrica si cicatrizare (cicatrice perfecta) in partea centrala.

Dupa aspect, sifilidele pot fi inelare, arciforme, corimbiforme si in impuscatura de alice.

Dupa evolutie, sifilidele sunt uscate sau ulceroase.

Diferentierea trebuie facuta in primul rand cu lupusul tuberculos (cicatricea este imperfecta, existand noduli de recidiva), apoi cu nodulii din lepra, leishmanioza cutanata;

Goma sifilitica - este o formatiune tumorala hipodermica, cu diametrul de 2-4 cm, care trece prin stadiile de cruditate, ramolire, ulceratie si cicatrizare. ntreaga evolutie dureaza 3-4 luni, lasand la sfarsitul acestei perioade o cicatrice de obicei regulata. Gomele sifilitice se intalnesc mai frecvent pe scalp, frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial.

Goma sifilitica, in faza de cruditate, trebuie deosebita de fibroame, eritemul nodos, eritemul indurat Bazin, sarcoide, chisturi. n faza de ulceratie trebuie diferentiata de micoze profunde, cancere ulcerate, ulceratii cu alta etiologie. n permanenta, trebuie avuta in vedere diferentierea de goma tuberculoasa, care creste mai lent si se insoteste de semne de impregnare bacilara, iar in perioada de ulceratie, marginile sunt moi, neregulate (in goma sifilitica, marginile sunt taiate drept si au chenar rosu aramiu) si fundul anfractuos, cu granulatii galbene. Cicatricea din goma tuberculoasa este deformanta.

Manifestarile la nivelul mucoaselor, in special la nivelul mucoasei bucale, cuprind gomele si mai rar sifilidele nodulare. Ulceratiile necrotice distrug lueta, palatul moale si dur, iar interesarea limbii duce la glosita ulceroasa, scleroasa sau sclero-gomoasa profunda.

Leziunile osoase cele mai obisnuite sunt osteoperiostita plastica a oaselor lungi, ducand la deformarea acestora (ex: tibie in iatagan) si osteoperiostita gomoasa, mai frecventa la oasele craniului si ale nasului, cu efect distructiv (nas in sa, nas in lorneta).

Manifestarile viscerale in sifilisul tertiar pot fi diverse. Cu predilectie sunt afectate:

  • aparatul cardiovascular - anevrism aortic, afectarea valvulelor aortice, coronarita, miocardita;
  • sistemul nervos - tabes, paralizie generala progresiva;
  • ficatul - ciroza secundara leziunilor sclero - gomoase.

Mai pot fi de asemenea interesati ochii, tubul digestiv, aparatul respirator, glandele endocrine.

n sifilisul tertiar, reactiile serologice clasice sunt pozitive intr-o proportie de 60%, in timp ce reactiile imunoserologice antitreponemice sunt constant pozitive.

Sifilisul latent

Sunt incluse aici toate cazurile clinic asimptomatice, care prezinta reactii serologice pozitive. LCR, Rx cardio-pulmonara sunt in limite normale. La randul lui poate fi sifilis latent recent (in primul an de la infectie) sau sifilis latent tardiv (dupa un an de la infectie). Cand nu exista date asupra vechimii infectiei, se foloseste termenul de latenta nedeterminata.

Un sifilis serologic confirmat poate fi considerat latent numai dupa:

  • interogatoriu - au existat leziuni ?, tratamente cu antibiotice ?, sifilis congenital ?, alte MTS ?, sifilis la partener ?;
  • examen fizic - cicatrici ?, leziuni reziduale leucomelanodermice ?, adenopatie?;
  • bilant cardio - vascular - EKG, radiografie torace, ecografie cardiaca, etc.;
  • bilant oftalmologic - fund de ochi, reflex fotomotor;
  • bilant neurologic - examen neurologic, examinarea lichidului cefalorahidian.

Sifilisul congenital

Este infectia treponemica a fatului, transmisa transplacentar de la mama bolnava. Rareori nou-nascutul se contamineaza la nastere, in cursul trecerii prin canalul vaginal.

O gravida cu sifilis recent netratat, transmite fatului boala in 70-100% din cazuri. Transmiterea sifilisului de la mama la fat incepe din saptamanile 9 - 11 de sarcina. Riscul este mult mai mic in cazul sifilisului latent tardiv. Intensitatea infectiei materne determina si gravitatea manifestarilor: avorturi in luni mari, nasteri de feti morti, nasteri premature, copii cu sifilis congenital precoce si mult mai frecvent copii aparent sanatosi, care vor face sifilis congenital tardiv. Sifilisul congenital pur serologic este intalnit la 26,5% din cazuri.

Gravidele trebuie examinate serologic la luarea in evidenta si in trimestrul al treiiea de sarcina. O gravida tratata pentru sifilis trebuie urmarita serologic lunar pana ia sfarsitul sarcinii. La cele la care dupa trei luni de la tratament nu se inregistreaza o scadere de cel putin patru ori a titrului anticorpilor antitreponemici se va relua tratamentul.

Merita subliniat faptul ca tratamentul cu Penicilina, efectuat cat mai precoce gravidei bolnave, previne in 98% din cazuri sifilisul congenital.

Nu orice nou-nascut cu serologie pozitiva este bolnav de sifilis.

Cazurile de sifilis congenital sunt definite conform criteriilor propuse de Centers for Disease Control and Prevention Atlanta astfel:

  • Sifilis congenital confirmat: evidentierea T. Pallidum in leziuni, placenta, cordon ombilical sau alt tesut prelevat de la nou-nascut;
  • Sifilis congenital prezumtiv:
    • orice nou-nascut a carui mama a avut sifilis in timpul sarcinii netratat sau tratat inadecvat;
    • orice nou-nascut cu un test serologic reactiv pentru sifilis si una dintre urmatoarele situatii:
      • semne clinice si radiologice de sifilis congenital;
      • VDRL din LCR pozitiv sau LCR cu 5 sau mai multe celule sau proteinorahie de 50 mg/dl sau peste aceasta valoare si fara o alta cauza;
      • test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv;
      • titrul anticorpilor netreponemici ai nou-nascutului mai mare de patru ori decat titrul anticorpilor netreponemici ai mamei.
  • - nastere prematura si moarte intrauterina a fatului datorate sifilisului (moarte intrauterina a fatului aparuta dupa a 20-a saptamana de gestatie sau la un fat cu o greutate mai mare sau egala cu 500g a carui mama are, in momentul nasterii, sifilis netratat sau tratat inadecvat).

Sifilisul congenital precoce reprezinta 1,5% din cazurile de sifilis congenital. Manifestarile clinice, asemanatoare celor descrise la sifilisul secundar, sunt prezente la nastere sau apar in cursul primilor 2 ani de viata. Putem intalni:

  • sifilide buloase palmo - plantare, ce apar de la nastere sau dupa cateva zile (sifilis congenital bulos, marturie a unei infectii grave);
  • sifilide eritematoase, papuloase, sifilida infiltrativa difuza cu localizare peribucala si perianala, care dupa vindecare lasa cicatrici radiare;
  • coriza sifilitica, care apare in primele saptamani si da jena respiratorie, iar suptul este dificil;
  • laringita sifilitica;
  • manifestari osoase: craniotabes, osteocondrita diafizo - epifizara cu pseudoparalizia Parrot (impotenta functionala a membrelor de natura algica), osteoperiostita si osteomielita cu deformarea oaselor lungi;
  • manifestari viscerale: splenomegalie, hepatomegalie, nefrita, meningita (copilul poate sa faca convulsii);
  • limfadenopatie.

Sifilisul congenital tardiv reprezinta 72% din cazurile de sifilis congenital. Cuprinde manifestarile clinice care survin dupa varsta de 2 ani, fiind reprezentate de:

  • manifestari active sunt asemanatoare celor din sifilisul tertiar. Exista leziuni cutaneo - mucoase (sifilide nodulare, gome), osteoarticulare (procese osteogomoase distructive), oculare (keratita parenchimatoasa, corioretinita pigmentara, nevrita optica, urmate de cecitate), ale urechii mijlocii si interne (antreneaza surditatea), ale sistemului nervos, etc.;
  • stigmate - sunt sechele ale fostelor leziuni active cum ar fi cicatrici radiare peribucale, surditate, cecitate, tibie in iatagan, deformari ale piramidei nazale;
  • distrofii - sunt consecinta tulburarilor trofice cauzate anterior de infectia treponemica. Pot fi de ordin general (nanism, sindrom adipozo genital, etc.) sau partiale (dentare, la nivelul oaselor craniene si faciale, etc.). Amintim triada Hutchinson (evocatoare pentru diagnostic) care cuprinde keratita interstitiala, surditate prin afectarea urechii interne si dintii Hutchinson (incisivii mediani superiori implantati oblic, ingustati distal si cu incizura la nivelul marginii libere).

Subliniem inca o data importanta examinarii gravidelor pentru evidentierea unei eventule infectii treponemice. Factorii care par sa influenteze pozitiv depistarea precoce a sifilisului la gravide sunt: provenienta din mediul urban, nivelul mai ridicat de educatie, statutul de femeie casatorita.

Diagnosticul sifilisului

Metodele care evidentiaza prezenta treponemei palidum sunt:

  • ultramicroscopie (microscopie in camp intunecat) - se examineaza serozitatea leziunilor sau aspiratul de la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Treponemele apar albe, stralucitoare, cu miscarile lor caracteristice de rotatie si de flexie. Este metoda cea mai utilizata;
  • coloratia Giemsa - treponemele au nuanta rosie palida, de unde le vine si numele;
  • impregnare argentica - treponemele apar negre, pe fond galbui;
  • coloratia cu rosu de Congo - treponemele apar albe, refringente, pe fond rosu;
  • coloratia cu tus de China - treponemele apar albe, refringente, pe fond negru;
  • microscopie cu contrast defaza ;
  • microscopie electronica - evidentiaza din interior spre exterior protoplastul inconjurat de o membrana citoplasmatica, filamentul axial (format din 6-8 fibrile elastice) si peretele celular, constituit la randul lui din 3 straturi.

Metodele care detecteaza raspunsul imunologic al gazdei fata de treponema pallidum (metode serologice) sunt posibile datorita structurii antigenice complexe a acestui microorganism care declanseaza reactivitatea imunologica a persoanei infectate.

S-au evidentiat pana acum 4 antigene: lipoidic (situat la suprafata treponemei), proteic de grup (prezent si la treponemele nepatogene), proteic specific (este propriu treponemelor patogene pentru om) si antigenul polizaharidic.

Reactiile serologice se bazeaza pe existenta in serul bolnavilor a anticorpilor ce apar ca urmare a prezentei treponemelor in organism.

Anticorpii din infectia treponemica sunt:

  • anticorpi diagnostici - sunt markeri ai infectiei, fara actiune antitreponemica. Sunt indusi de antigenul lipoidic. Denumiti impropriu reagine, acesti anticorpi apar la 15-20 zile de la dezvoltarea sifilomului, ating titrul maxim in sifilisul secundar florid, apoi titrul scade, putand sa dispara in sifilisul tardiv. n sifilisul primar si secundar florid, predomina anticorpii de tip IgM, iar in sifilisul tardiv, cei de tip IgG;
  • anticorpi antitreponemici - sunt indusi de antigenele proteice si polizaharidice ale treponemelor patogene. Se mai numesc imunoanticorpi, datorita proprietatilor treponemicide. Dupa actiunea pe care o exercita asupra treponemelor, sunt clasificati in:
    • imobilizine - apar dupa 50 zile de la infectie;
    • anticorpi hemaglutinanti - apar dupa 35 zile de la infectie;
    • anticorpi de aderenta
    • anticorpi imunofluorescenti - apar la cateva zile de la instalarea sancrului.

Suportul biologic al imunoanticorpilor il constituie IgM (majoritare), IgG si IgA.

Evidentierea anticorpilor despre care am vorbit, se face prin urmatoarele reactii:

  • teste netreponemice - folosc sc antigene lipoidice. Se fac calitativ sau cantitativ si sunt utilizate pentru screening si pentru aprecierea raspunsului terapeutic. Cuprind:
    • reactii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman), mai putin utilizate azi;
    • reactii de floculare: VDRL - Venereal Disease Research Laboratory, RPR - Rapid Plasma Reagin;
  • teste treponemice utilizeaza antigene treponennce obtinute dm treponeme saprofite, care se cultiva (treponema Reiter) sau obtinute din treponema Nichols, treponema patogena care se pastreaza prin inocularea la iepure. Se folosesc:
    • testul de imobilizare a treponemelor (TPI - Treponema Pallidum Immobilisation), care evidentiaza imobilizinele;
    • reactia TPHA (Treponema Pallidum Haemagglurination Assay), care evidentiaza anticorpii hemaglutinanti;
    • testul de imunoaderenta a treponemelor, care evidentiaza anticorpii de aderenta;
    • reactii de fluorescenta (FTA - Fluorescent Treponemal Antibody, FTA-ABS, 19 S FTA-ABS IgM), care evidentiaza anticorpii imunofluorescenti.

n laboratoarele dotate, se efectueaza si reactii imunoenzimatice cum ar fi testul ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Constituie testul de depistare cel mai precoce.

Locul reactiei Western Blot ramane de definit. Este aplicabila in sifilisul congenital prin cercetarea IgM specifice. IgM specifice apar in a doua saptamana de la infectie si dispar in prima luna dupa efectuarea tratamentului.

Dinamica reactiilor serologice este urmatoarea:

  • n sifilisul primar, prima se pozitiveaza FTA-ABS, apoi VDRL, TPHA, TPI;
  • n sifilisul secundar, toate reactiile sunt intens pozitive;
  • n sifilisul tertiar, testele lipoidice pot fi pozitive, discordante sau negative. Testele treponemice sunt intotdeauna pozitive. Asadar, testele treponemice nu sunt utile aprecierii eficientei terapiei.

Reactiile fals pozitive sunt reactii pozitive aparute la persoane fara infectie cu treponema pallidum. Ele pot fi acute (cu durata sub 6 luni) si cronice (se mentin pozitive peste 6 luni), frecventa lor fiind de 0,025%.

Reactiile fals pozitive acute pot fi intalnite in infectii (gripa, mononucleoza infectioasa, hepatita, rujeola), sarcina, postvaccinare.

Reactiile fals pozitive cronice pot fi intalnite in colagenoze, alte boli autoimune, hepatita cronica, ciroza hepatica, hemopatii maligne.

Facem mentiunea ca reactiile fals pozitive se refera la testele netreponemice.

n fine, sunt autori care recomanda cautarea markerilor virusurilor hepatitice B si C la bolnavii cu ITS si in primul rand la cei cu sifilis. Acestia aduc ca argument faptul ca in aproximativ 40% din cazurile de hepatita tip B, boala se transmite pe cale sexuala. Se crede ca acest tip de hepatita se transmite prin contact sexual mai usor decat infectia HIV.

Rata estimativa a infectiei in Romania cu VHB este de aproximativ 5 %, la fel si a celei cu VHC. Asadar, aproape 10 % din polpulatie este infectata cu virusurile hpatitice ce produc, deseori, infectii cronice. S-a dovedit ca, din 10 persoane infectate cu VHB, 1 -2 persoane dezvolta hepatita cronica, in timp ce, din 10 persoane infectate cu VHC, dezvolta boala activa aproximativ 7-8 persoane.

Calea principala de transmitere a VHB, dupa luarea unor masuri (controlul donatorilor, sterilizarea corecta a instrumentarului) a ramas calea sexuala. De aceea, se recomanda vaccinarea partenerilor sexuali ai persoanelor cu aceasta infectie. Transmiterea infectiei VHC pe cale sexuala pare mai redusa comparativ cu infectia VHB.

Tratament

n 1943, Mahoney si Harris au introdus Penicilina in tratamentul sifilisului, anuntand incredibila veste ca la 8 ore de la injectarea Penicilinei, treponemele dispar din leziuni si bolnavul nu mai este contagios.

Penicilina actioneaza in perioada de multiplicare a treponemelor, impiedicand refacerea peretelui dupa diviziune, prin blocarea transpeptidazei. De-a lungul timpului, Penicilina (Penicilina G sau benzatin penicilina) a ramas tratamentul de electie. Concentratia in circulatie de 0,03 u.i./ml are eficacitate sigura. Nu s-au semnalat treponeme rezistente la acest antibiotic. n plus, Penicilina G patrunde in toate organele interne (inclusiv in sistemul nervos) si trece bariera feto placentara.

Pentru sterilizarea rapida si vindecarea in scurt timp a bolnavului, tratamentul trebuie sa fie aplicat cat mai precoce si sa fie adaptat (doza totala; perioada de tratament) formei clinice, vechimii infectiei si starii generale a bolnavului.

n tara noastra, schemele de tratament in raport cu forma clinica a sifilisului sunt cuprinse in Ordinul Ministrului Sanatatii pentru supravegherea si controlul infectiilor sexual-transmisibile.

Node scheme de tratatment sunt:

  • sifilis recent (primar, secundar, latent recent): Benzatinpenicilina, doua prize a 2.400.000 U.I.i.m. la intervale de o saptamana. Ca alternativa: procainpenicilina 1.200.000 U.I.i.m/zi, 10-14 zile. n alergia la penicilina se administreaza:
    • doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori/zi, 15 zile sau
    • tetraciclina 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 15 zile sau
    • eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 15 zile sau
    • azitromicina 500 mg p.o./zi, 10 zile.
  • sifilis latent tardiv si sifilis tertiar (cu exceptia neurosifilisului): Benzatinpenicilina, trei prize a 2.400.000 U.I.i.m. la interval de o saptamana. Ca alternativa: procainpenicilina 1.200.000 U.I.i.m. pe zi, 21 de zile. n alergie la penicilina se adrmmstreaza:
    • doxiciclina 100 mg p.o. de 2 ori/zi, 4 saptamani sau
    • tetraciclina 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 4 saptamani sau
    • eritromicina 500 mg p.o. de 4 ori/zi, 4 saptamani.
  • Neurosifilis: tratatmentul de electie: penicilina G 3-4.000.000 U.I. i.v la 4 ore (sau in perfuzie continua), 10-21 de zile + benzaiinpenicilina, trei prize a 2.400.000 U.I.Lm. la interval de o saptamana la terminarea tratamentului. Alternative:
    • procainpenicilina, 2.400.000 U.I.i.m. pe zi plus probenecid, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi, 10-21 de zile;
    • ceftriaxona l-2g i.v. sau i.m pe zi, 10-14 zile plus benzatinpenicilina 3 prize a 2.400.000 U.I. i.m. la interval de o saptamana, la terminarea tratamentului.
    • n alergia la penicilina: doxiciclina lOOmg p.o. de doua ori pe zi, 28-30 de zile.
  • Copii cu sifilis dobandit: Benzatinpenicilina 50.000 U.I./kg (doza maxima de 2.400.000 U.I.) pe priza (numar de prize in functie de stadiul bolii, similar cu tratamentul sifilisului la adult);
  • Gravide cu sifilis: tratament cu peniciline in functie de stadiul evolutiv al bolii. n alergia la penicilina:
    • desensibilizare si tratament cu peniciline sau
    • eritromicina 500mg p.o. de 4 ori pe zi, 15 zile (30 de zile in sifilisul tardiv) sau
    • azitromicina, 500mg p.o. pe zi, 10 zile (sifilisul recent).
  • Sifilis congenital: penicilina G cristalina, 100.000-150.000 Ul/kg/zi, administrata sub forma a 50.000 Ul/kg/doza, i.v. la fiecare 12 ore in primele 7 zile de viata si la fiecare 8 ore dupa aceea, pentru un total de 10-14 zile. Ca alternativa procainpenicilina G, 50.000 Ul/kg/doza, i.m., zilnic, in doza unica, timp de 10-14 zile. Daca tratamentul este intrerupt pentru o perioada mai mare de o zi, atunci intreaga schema trebuie reluata;
  • Infectia HIV/SIDA: Bolnavii fara afectarea sistemului nervos sunt tratati cu benzaiiiipenicxlina, 3 pnze a 2.400.000 U.I. la interval de o saptamana. Cand este afectat sistemul nervos, tratatmentul este ca pentru neurosfilis.

Tratamentul cu Penicilina poate fi urmat de reactii adverse, fiind vorba de unui dintre cele mai alergice antibiotice.

Reactiile alergice la Penicilina sunt de tip urticarie (majoritare), ras maculo -papulos, soc anafilactic, boala serului.

Datorita gravitatii socului anafilactic, care reprezinta o mare urgenta medicala, prezentam in continuare manifestarile clinice si atitudinea care trebuie adoptata. La nivelul tegumentului, bolnavul poate prezenta imediat sau la cateva minute de la administrarea penicilinei eritem difuz, placi si placarde eritemato-edematoase, prurit, transpiratii profuze. Tensiunea arteriala se prabuseste, apare disfonie, dispnee inspiratorie, stridor (prin edem laringean), tuse si senzatie de sufocare, Bolnavul este agitat si confuz, uneori prezinta convulsii sau intra in coma. Prezinta, de asemenea, crampe abdominale, varsaturi. Se poate ajunge la deces prin insuficienta cardio-respiratorie acuta.

Managementul bolnavilor cu soc anafilactic:

  • ntreruperea imediata a administrarii medicamentului;
  • clinostatism cu membrele ridicate;
  • asigurarea libertatii cailor respiratorii. Daca bolnavul nu respira, se incepe respiratia artificiala;
  • administrarea de adrenalina solutie 1%0 0,3-0,5ml sc. (la copii 0,01 mg/kg). La nevoie se poate repeta dupa 15 minute,
  • stabilirea unei linii de perfuzie continua pentru reeehilibrare hidroelectrolitica. n caz de colaps, adrenalina (0,lmg diluata in 10 ml de ser fiziologic, i.v. in 5-10 minute se administraza intravenos);
  • oxigenoterapie;
  • antihistaminic parenteral, tratament anticonvulsivant, hidrocortizon hemisuccinat (se administreaza dupa tratamentul cu adrenalina), aminofilina. Bolnavii vor fi spitalizati pentru monitorizarea functiilor vitale timp de cel putin 24-48 de ore.

In afara reactii lor alcrgicc pot sa aparai

  • reactia Jarisch-Herxheimer - este intalnita la 17-30% din bolnavii tratati pentru sifilis cu Penicilina (mai frecventa in sifilisul secundar). La 2-8 ore de la prima injectie de Penicilina, apar: febra (38-39C), cefalee, artralgii, mialgii. Simptomatologia cutanata se accentueaza si in 2% din situatii se pot inregistra semne meningiene. Reactia Herx'neimer este cauzata de actiunea putemica a Peniciiinei asupra treponemelor, motiv pentru care se recomanda inceperea terapiei cu doze mici sau, mai nou, administrarea preventiva a 25-30 mg cortizon. De asemenea, administrarea de antihistaminice inaintea inceperii tratamentului cu Penicilina, poate preveni aceasta reactie. Evolutia reactiei Herxheimer este in general de scurta durata si fara complicatii, excluzand aparitia ei la gravide, unde poate declansa avort sau nastere prematura;
  • reactia Hoigne - apare la 0,1% dintre pacientii tratati cu penicilina depozit. Bolnavul prezinta agitatie extrema, senzatie de moarte iminenta, tahicardie, HTA, cianoza. Se produce prin embolizarea capilarelor, in special la nivelul plamanilor;
  • paradoxul terapeutic - se observa in sifilisul cardio-vascular si neurologic, cand desi serologia se negativeaza, simptomatologia viscerala se agraveaza (rezorbtia rapida a leziunilor viscerale, conduce la deteriorarea structurilor si functiilor acestora).

Ca alternative terapeutice la persoanele alergice la Penicilina, se accepta:

  • Tetraciclina - este totusi teratogena si nu se administreaza la copii si gravide. Nu se recomanda in sifilisul nervos, cardiac, congenital si la bolnavii cu SIDA;
  • Eritromicina - trece insuficient bariera feto-piacentara, motiv pentru care nu se recomanda la gravide. Nu se recomanda nici in sifilisul nervos, cardio-vascular sau la sidatici;
  • Ceftriaxona;
  • Azitromicina.

Tratamentul sifilisului este gratuit si supravegheat. Cat priveste spitalizarea sau nu a acestor bolnavi, parerile sunt impartite. Totusi, spitalizarea pentru cel putin 4-5 zile, are cateva avantaje:

  • izolarea pentru a nu mai transmite boala;
  • supravegherea tratamentului in prima perioada pentru a surprinde reactiile adverse;
  • usureaza investigatia epidemiologica.

Urmarirea eficientei terapiei se face prin examen clinic si pe baza reactiilor serologice netreponemice care se negativeaza in luni, uneori in 1-2 ani. Controalele serologice pot surprinde o eventuala serorezistenta pentru care se impune reluarea tratamentului.

Postterapeutic, bolnavii vor fi urmariti clinic si serologic (reactii netreponemice cantitative) la fiecare 3 luni in primul an si apoi la 6 luni inca un an (pentru cazurile cu sifilis recent si cele cu sifilis tardiv benign) si timp de doi ani (pentru bolnavii cu sifilis nervos si cardio-vascular). Tratamentul va fi reluat in situatiile urmatoare:

  • persista sau reapar semnele clinice (reinfectie?);
  • creste de 4 ori titrul anticorpilor netreponemici;
  • se mentine titrul anticorpilor netreponemici la 12-24 luni de la tratament.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!