/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Sclerodermia

Sclerodermia

           

Sclerodermia (gr. skleros - dur) reprezinta o induratie dobandita, fibroasa si evolutiva a pielii, asociata sau nu cu atingeri viscerale.

Etiopatogenie

Factorul declansator ramane necunoscut (infectii, traumatisme, toxice?). Stim insa ca in sclerodermie este vorba de o microangiopatie, o stare disimunitara si un dezechilibru intre sinteza si degradarea colagenului.

In ceea ce priveste anomaliile vasculare, acestea predomina la nivelul arteriolelor si capilarelor. Inca din stadiile initiale creste productia moleculelor de adeziune ELAM-1, ICAM- 1, VCAM- 1. Are loc o crestere a adeziunii leucocitelor de celulele endoteliale. Creste eliberarea de endotelina 1 care prin efectul sau vasoconstrictor agraveaza tulburarile circulatorii si stimuleaza productia de colagen de catre fibroblaste.

Afectarea primara a celulelor endoteliale determina cresterea agregarii plachetare cu eliberarea de mediatori (PDGF, PF4, TXA2), ce conduc la cresterea permeabilitatii vasculare, facilitand trecerea proteinelor in tesuturi. Secundar, are loc stimularea proliferarii fibroblastelor si cresterea sintezei de colagen.

Se considera ca in patogenia sclerodermiei rolul central il are activarea fibroblastelor cauzata de:

  • citokinele eliberate prin lezarea endoteliului vascular de catre factorii citotoxici (proteaze serice, etc);
  • mediatorii si factorii de crestere eliberati de catre plachete, celule care prin agregare determina ischemie tisulara;
  • TGF P (Transforming Growth Factor) eliberat de plachete, dar si de macrofagele activate in contextul starii disimunitare (numar crescut de limfocite TH secretie in exces de IL2).

Sinteza necontrolata de colagen, care contribuie la procesul de fibroza, este in raport si cu defectul enzimelor care cliveaza extremitatile aminoterminale ale procolagenului, cu rol in reglarea (prin feed-back negativ) a activitatii fibroblastice.

De asemenea, un rol important in patogenia sclerodermiei il au tulburarile imunologice. Infiltratul la nivelul leziunilor este preponderent format din limfocite T si monocite/macrofage. Activarea limfocitelor T conduce la eliberarea de limfokine care actioneaza pe celulele endoteliale si pe fibroblaste. In plus, in stadiile incipiente ale sclerodermiei s-a remarcat prezenta crescuta de mastocite care prin eliberarea de histamina si IL4 cresc productia de colagen.

Totusi, in patogenia sclerodermiei este greu de stabilit cronologia evenimentelor si ponderea factorilor incriminati (vascular, imunologic, de mediu etc.). Nu poate fi neglijat factorul genetic, cu atat mai mult cu cat s-a remarcat o frecventa crescuta a grupelor HLA-A1, B8, DR3, DR5. Sclerodermia difuza se coreleaza cu HLA-DR5, iar in sclerodermia localizata este mai frecvent intalnita grupa HLA-DR1. Se afirma ca asocierea sclerodermiei cu HLA-D3 / DRW52a este marker de gravitate si factor predispozant pentru pneumonia interstitiala cronica.

Sclerodermia sistemica

Este o forma de sclerodermie caracterizata prin scleroza si infiltratie difuza tegumentara, cu evolutie cronica si agravare progresiva datorita interesarii multiviscerale. Este mai frecventa la femeile cu varste cuprinse intre 20 - 50 ani.

Manifestari clinice

Manifestarile cutanate constau in:

Sindromul Raynaud - este intalnit la aproximativ 95% din cazuri, fiind de cele mai multe ori manifestarea de debut a sclerodermiei. Predomina la maini, iar atingerea este simetrica. Este declansat de frig.

Manifestarile sunt tristadiale:

  • stadiul sincopal - degete parestezice, albe, reci. Acest stadiu dureaza cateva minute. Delimitarea de zona neafectata este liniara;
  • stadiul asfixic degete dureroase, cianotice, reci;
  • stadiul de eritroza - degete parestezice, rosii, calde.

Scleroza cutanata - se instaleaza progresiv si este precedata de crize Raynaud din ce in ce mai frecvente. Intervalul scurt intre debutul sindromului Raynaud si instalarea sclerozei tegumentare este un semn de prognostic nefavorabil.

In functie de extensia sclerozei cutanate, intalnim:

  • sclerodactilia, cand limita sclerozei nu depaseste nivelul articulatiilor metacarpofalangiene. Tegumentele sunt galben-ceroase, indurate, colate pe planul subiacent. In timp apar ulceratii dureroase care lasa microcicatrici cu valoare diagnostica. Unghiile devin distrofice, iar functiile mainii compromise. Mult mai rar se intalnesc anomalii identice la picioare;
  • acroscleroza, cand modificarile de scleroza se extind in "manusa" in "cizma" si la fata. Buzele sunt subtiri, retractate si cu pliuri transversale. Nasul este subtire, iar pleoapele retractate. Fata este inexpresiva ("chip de mumie sau de icoana bizantina ");
  • scleroza cutanata difuza, cand scleroza afecteaza aproape intreaga suprafata cutanata. La nivelul umerilor si toracelui aspectul este de "cuirasa de cavaler medieval".

Aducand in discutie tipurile de sclerodermie sistemica (dupa Barnett), sclerodactilia corespunde tipului I, acroscleroza, tipului II, iar scleroza difuza, tipului III.

S-a observat ca proportia supravietuirilor la 10 ani scade odata cu gradul extinderii sclerozei cutanate. Astfel, in tipul I supravietuiesc dincolo de 10 ani 71%, in tipul II, 58%, iar in tipul III numai 21% din pacienti.

telangiectazii sunt foarte numeroase si predomina la fata si extremitati;

calcinoza dermica predomina la degete si gambe si imbraca aspect de noduli duri, vizibili sau numai palpabili. Prin eliminare dau nastere la ulceratii cronice, dureroase.

Asocierea sclerodermiei progresive cu calcinoza este cunoscuta sub numele de sindromui Thibierge - Weissenbach.

Asocierea calcinozei, sindromului Raynaud, dismotilitatii esofagiene, sclerozei cutanate si telangiectaziilor constituie sindromui CREST.

tulburari de pigmentatie (hipo/hiperpigmentari) sunt intalnite la 30 % din bolnavi si predomina la fata, pe dosul mainilor si toracele posterior;

ulcerul sclerodermic este intalnit la 11 % din sclerodermiile progresive, in fazele tardive ale bolii. Are localizare bimaleolara. Este aton si foarte dureros. Se dezvolta pe fondul vasculitei din sclerodermie. Se vindeca incet, sub tratament imunosupresor.

Manifestarile extracutanate sunt reprezentate de interesari multiviscerale:

  • afectarea digestiva reprezinta cea mai frecventa manifestare extracutanata a sclerodermiei. Interesarea esofagului are loc la aproximativ 75% din cazuri si este adesea precoce. Este vorba de scaderea motilitatii, atrofia mucoasei esofagiene sau de esofagita peptica ulcerativa, prin afectarea predominanta a sfincterului gastroesofagian. Jejunul este adesea atins, fibroza submucoasei conducand la steatoree si casexie progresiva;

  • afectarea renala o intalnim in fazele tardive ale bolii si imbraca fie forma usoara (proteinurie, retentie azotata moderata, HTA), fie forma severa, cand se asociaza cu HTA maligna. Afectarea renala este responsabila de 50 % din decesele sclerodermicilor;
  • afectarea pulmonara - consta in tulburari de difuziune alveolo capilara, iar mai tarziu se instaleaza fibroza interstitiala difuza, mai accentuata la baza, care conduce la insuficienta respiratorie restrictiva. Pe radiografie imaginea este de plamani "in fagure de miere";
  • afectarea cardiaca trece adesea pe plan secundar dupa manifestarile cutanate, pulmonare, renale, digestive. Desi este adesea asimptomatica, afectarea cardiaca joaca un rol important in morbiditatea si mortalitatea sclerodermicilor. Se intalnesc mai frecvent leziuni miocardice (30 - 50 % din cazuri), scleroza fiind secundara tulburarilor microcirculatiei de la acest nivel. Atingerea miocardului poate fi si secundara HTA sau afectarii pulmonare.

    Tulburarile de conducere se exprima prin blocuri de diverse grade.

    Endocardul este exceptional interesat, pericarditele sunt cel mai adesea moderate si rezolutive.

    Bilantul cardioiogic (examen clinic, EKG, ECHO, scintigrafie, inregistrare Holter) este foarte important, indeosebi in sclerodermia sistemica cu perioada lunga de evolutie;

  • afectarea musculo-aponevrotica - poate conduce la sindromui de tunel carpian;
  • afectarea osteo-articulara se intalnesc artralgii precoce sau in evolutia bolii la peste 50% din cazuri. De asemenea se remarca osteoporoza, cu deosebire la ultimele falange.

In functie de debutul si rapiditatea evolutiei sclerozei, de frecventa visceralizarii si de modificarile imunologice, sclerodermia sistemica cuprinde:

  • Sclerodermia sistemica localizata - caracterizata prin debut insidios, istoric indelungat de sindrom Raynaud, evolutie benigna, incidenta redusa a afectarii renale si a insuficientei respiratorii restrictive. Aici este inclus sindromui CREST. Anticorpii anti-centromer sunt prezenti la 70% din cazuri;
  • Sclerodermia sistemica difuza - caracterizata prin debut mai rapid, scleroza cutanata avanseaza rapid proximal. Determinarile viscerale (renale, cardiace, pulmonare) apar precoce. Este caracterizata imunologic prin prezenta de anticorpi anti-topoizomeraza I.

In fine, desi mai rar, sclerodermia sistemica se poate intalni si la copii. Predomina la fete (sex ratio 3/1), varsta medie de debut fiind la 7 - 8 ani. Cele mai frecvente sunt tipurile I si II (dupa Barnett). Sindromul Raynaud este mai putin frecvent. Manifestarile osteo-articulare sunt mai frecvente (la aproximativ 50 % din cazuri) decat la adult si pot sa conduce la erori de diagnostic, in special cand preced scleroza cutanata. Atingerile esofagiene par mai rare decat la adult. Interesarea pulmonara (aproximativ 50%) si cardiaca (27 - 28%) au importanta prognostica mai mare decat afectarea renala (13% din cazuri), in timp ce la adulti atingerea renala este considerata cea mai grava afectare viscerala.

Diagnostic

Investigatiile pentru autentificarea bolii trebuie completate cu cele pentru bilantul de extensie si bilantul biologic.

Autentificarea bolii se face in baza urmatoarelor investigatii:

  • Capilaroscopia patului unghial - arata rarirea capilarelor si prezenta de megacapilare. Nu poate fi facuta la negri;
  • Biopsia cutanata se efectueaza din zonele in care procesul scleros este evident (initial din pulpa digitala). In perioada de stare aspectul este similar in sclerodermia sistemica si cea localizata: epidermul este atrofic, jonctiunea dermo-epidermica este orizontalizata, iar in dermul mijlociu si profund se remarca o masa crescuta de colagen. Fibrele de colagen sunt ingrosate si dispuse dezordonat, uneori fiind fragmentate. Lipsesc anexele cutanate, iar vasele dermice sunt putine si au peretii ingrosati. In leziunile incipiente exista infiltrat perivascular bogat, format din mononucleare, care este minim sau aproape disparut in leziunile vechi.
  • Bilantul de extensie presupune o serie de investigatii:
    • pentru aparatul digestiv - manometria esofagiana (pentru diagnostic precoce), pasaj baritat (esofag "m bagheta de sticla "), fibroscopie cu biopsie de mucoasa jejunala sau esofagiana, examen coprologic pentru digestie dupa pranzul Schmidt, proba cu trioleina marcata cu I131, etc;
    • pentru aparatul respirator - probe functionale respiratorii, radiografie pulmonara, studiul difuziunii CO2 cu carbon radioactiv;
    • pentru aparatul urinar - proba Addis, proteinurie, creatinina, uree;
    • pentru aparatul cardiovascular EKG, echografie cardiaca, etc;
    • pentru sistemul osos - radiografii de extremitati.

Cu aceasta ocazie amintim de indicele Yune. Autorul, al carui nume il poarta indicele respectiv, a observat ca unul dintre primele semne ale sclerodermiei sistemice este atrofia partilor moi ale varfului degetelor. Indicele Yune reprezinta raportul intre grosimea partilor moi ale varfului degetului si latimea bazei falangei distale (masuratorile se fac pe radiografie). In mod normal, acest indice este mai mare de 0,25.

  • Bilantul biologic are in vedere verificarea semnelor de inflamatie: VSH, fibrinogen, electroforeza proteinelor serice. De asemenea este necesar studiul autoanticorpilor.
  • Autoanticorpii anti-centromer sunt pozitivi in majoritatea cazurilor de sindrom CREST si indica un prognostic bun.
  • Autoanticorpii anti-topoizomeraza I (Scl-70)indica prognostic mai grav si se asociaza la 70 % din cazurile cu sclerodermie sistemica difuza.
  • Anticorpii anti-RNP sugereaza o boala mixta de colagen, iar anticorpii anti-SSA sau SSB evoca sindromui Sjogren.

Criteriile de diagnostic pentru sclerodermie (dupa American Rheumatology Association) sunt:

  • A criterii majore - sclerodermia proximala;
  • B criterii minore -
    • sclerodactilia;
    • cicatrici digitale deprimate;
    • atrofia pulpei digitale;
    • fibroza pulmonara bilaterala.

Diagnosticul presupune prezenta criteriului major sau a doua criterii minore.

Tratament

Netratata, sclerodermia sistemica se agraveaza progresiv si apar leziuni viscerale urmate de deces.

Tratamentul consta in:

Medicatie imuno-modulatoare: corticoterapia sistemica (35 - 40 mg/zi de Prednison; nu se recomanda la bolnavii cu nefropatie), metotrexat, ciclofosfamida (amelioreaza functia pulmonara), ciclosporina A (inhiba limfocitele T activate si inhiba sinteza de colagen), azatioprina ( nu sunt rezultate incurajatoare), tacrolimus, micofenolat mofetil, interferon.

Tratamentul imunosupresor se recomanda numai in formele cu evolutie rapida.

Tot in scop imunomodelator se face fotochimioterapia extracorporeala (leucocitele din sangele periferie, impreuna cu un produs fotosensiblizant, sunt expuse la ultraviolete), fototerapia cu UVAi sau PUVA - terapie (ambele activeaza colagenazele la nivelul dermului);

medicatie vasoactiva: Nifedipina, Pentoxifilinul (inhiba efectul vasocontrictor al endotelinei 1; inhiba proliferarea de fibroblaste la nivelul dermului; scade productia de TNF-a), Ketanserina, Captoprilul, fibrinolitice, Dextran 40, Prostacicline si derivatul sau stabil PG E1 (Iloprost) foarte utile in sindromui Raynaud asociat sclerodermiei sistemice;

medicatie antifibrozanta: DPenicilamina (doze variabile, crescande, pana la 900 mg / zi), Colchicina (1,5 mg / zi), Piascledine (efect antisclerogen prin acizii grasi polinesaturati continuti), Vitamina E, Fibrogamina, Tamoxifen (efect antifibrotic prin reglarea expresiei TGF-P la nivelul fibroblastelor).

Mai sunt utili in tratamentul sclerodermiei dermatocorticoizii cat si procedurile fizioterapice. Bolnavul trebuie sa se protejeze de frig.

Totusi, trebuie retinut ca la ora actuala tratamentul in sclerodermie este morbistatic, reusindu-se supravietuirea sclerodermicilor in medie 20 ani.

Sclerodermia localizata

Reprezinta forma de sclerodermie care atinge teritorii limitate ale tegumentului, uneori tesutul subcutanat si muschii subiacenti, lipsind fenomenul Raynaud, acroscleroza si interesarea viscerala.

Este de 3-4 ori mai frecventa la femei decat la barbati, iar incidenta maxima se constata intre 20-40 ani. Evolutia este cronica, cel mai adesea favorabila.

Aspectele clinice sunt variate, stand la baza numeroaselor clasificari. Noi prezentam clasificarea lui Peterson si colaboratorii (1995), care ni se pare ca fiind cea mai cuprinzatoare. Dupa acesti autori, sclerodermia localizata cuprinde:

  • morfeea in placi: morfeea in placi, morfeea in picaturi, atrofodermia Pasini si Pierini, morfeea cheloidiana, lichenul scleros si atrofic;
  • morfeea generalizata;
  • morfeea buloasa;
  • morfeea liniara: morfeea in banda, morfeea in lovitura de sabie, atrofia hemifaciala progresiva;
  • morfeea profunda: morfeea subcutana, fasceita cu eozinofile, morfeea "profunda" si morfeea panscleroasa invalidanta a copilului.

In continuare vom prezenta cateva din formele citate.

Morfeea in placi debuteaza prin placi rotund-ovalare, roz-liliachii. Pe masura ce se extind, tegumentul acestora devine infiltrat si scleros, cu suprafata neteda si stralucitoare, de culoare galben - ceroasa. In timp, placile apar usor deprimate datorita atrofiei. De multe ori, coexista toate aspectele descrise la nivelul unei placi de sclerodermie, care are centrul atrofic, zona mijlocie scleroasa, iar periferia eritematoasa cu chenar rosu-liliachiu, edematos. Faza activa dureaza 3-5 ani. In regiunile afectate lipsesc firele de par, precum si secretia sebacee si sudorala. Putem intalni o singura placa sau leziunile sunt multiple si de dimensiuni diferite;

Morfeea gutata exprimata prin numeroase leziuni mici (diametru de cativa mm), grupate, alb-sidefii, stralucitoare, usor deprimate. Localizarea de electie este la nivelul toracelui;

Morfeea inelara, in cadrul careia scleroza are dispunere circulara si intereseaza extremitatea unui membru, mai rar preputul.

Atrofoaermia Fasini-rierini este considerala forma aborlaia de moi fee uatorita lipsei semnelor inflamatorii si de scleroza. Se caracterizeaza prin placi hiperpigmentate atrofice si asimptomatice, cu contur bine delimitat, localizate pe trunchi si pe partile proximale ale membrelor.

Morfeea generalizata debuteaza ca o morfee localizata, in timp dezvoltandu - se multiple placarde care conflueaza. Afecteaza trunchiul, fata si membrele, dar se poate extinde si pe semimucoase. Evolueaza extrem de rar spre o sclerodermie sistemica. Elementele care anunta o astfel de transformare sunt:

  • aparitia de placi multiple si simetrice de morfee;
  • instalarea rapida a tabloului clinic in prezenta unui fenomen Raynaud; evidentierea unor modificari biologice (VSH crescuta, hiper gammaglobulinemie, anticorpi anti - nucleari prezenti).

Morfeea buloasa a fost descrisa pentru prima data in 1896 de catre Morrow. Apar bule subepidermice, in tensiune, in prezenta unei morfei tipice sau profunde. Mecanismele formarii bulei sunt neelucidate (traumatic?; obstructia limfatica prin scleroza?).

Sclerodermia liniara intereseaza de regula subiectii tineri, iar ca factor declansator poate fi retinut traumatismul. Este localizata pe membre sau fata, mai rar pe trunchi. Localizarea fronto - parietala este cunoscuta sub numele de sclerodermie "in lovitura de sabie". Intereseaza aponevroza si muschii subiacenti si se acompaniaza uneori de leziuni ale oaselor de la acel nivel (hiperostoza liniara).

Atrofia hemifacila progresiva (sindromui Parry-Romberg) debuteaza in general inainte de 20 ani. Evolutia este cronica. Contrar morfeei in banda, primele leziuni apar in tesutul subcutan, muschi, os. Dermul este atins ulterior. El ramane adesea fin, mobil, fara scleroza. Hemiatrofia faciesului se produce in 2-10 ani. Au fost descrise si complicatii neurologice: crize convulsive, paralizii de nervi periferici.

Sclerodermia monomelica se exprima printr-o scleroza care cuprinde teritoriul unui membru, leziunile putand interesa si planurile profunde. Nu involueaza spontan, iar raspunsul la tratament este minim. Lasa sechele functionale importante.

Fasceita cu eozinofile a fost descrisa de Schulmann in 1974 si se caracterizeaza prin durere si piele cu capitonaj la nivelul partilor proximale ale membrelor. Atingerea histologica este la nivelul fasciei. Acesti bolnavi prezinta hipergamaglobulinemie, eozinofilie (400/mm3), cresterea VSH, uneori tulburari hematologice (trombocitopenie, anemie hemolitica, leucemie mielomonocitara, pancitopenie). Boala raspunde prompt la corticoterapie sistemica.

Sclerodermia cheloidiana se prezinta ca niste noduli izolati sau confluati, cu aspect de cicatrice cheloida.

Morfeea superficial a fost descrisa in 1999 de McHiff si colab. Se prezinta sub forma unor placi hipocrome sau hiperpigmentate, cu induratie minima sau absenta. Modificarile histopatologice sunt in dermul reticular si mijlociu, dar nu sunt prezente in dermul profund.

Diagnostic

Diagnosticul este clinic. Markerii evolutivi sunt lilac ring (chenar rosu-liliachiu), extensia leziunii initiale, aparitia de noi leziuni. Diminuarea sclerozei cutanate este semn de involutie a bolii.

In practica, bilantul biologic, de regula, nu este necesar. Totusi, unii autori recomanda cautarea anticorpilor antinucleari, anticorpilor anit-ADN denaturat, factorul reumatoid. Daca initial titrul lor este crescut, se repeta investigatiile dupa 6 luni. Curba titrului este in raport cu evolutia bolii.

Capilaroscopia unghiala ar fi utila in morfeea rapid extensiva si permite diferentierea acesteia de sclerodermia sistemica.

Masurarea extensibilitatii cutanate prin twistometrie si a grosimii cutanate prin ecografie reprezinta tehnici rezervate protocoalelor terapeutice prospective.

Tratament

Tratamentul local consta in infiltratii cu corticosteroizi, aplicare de dermatocorticoizi potenti, ionizari cu Hialuronidaza (Hyason), terapie cu ultrasunete.

Tratamentul general este necesar in formele cu leziuni multiple, evolutive. Se apeleaza la corticoizi, D-Penicilamina, antimalarice, Fenitoin, Colchicina, Vitamina E, interferon, imunosupresoare, retinoizi. PUVA-terapia si plasmafereza s-au dovedit utile in terapia unor serii de bolnavi.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.