/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Pneumoniile

Pneumoniile

           

Definitie

Inflamatie acuta a parenchimului pulmonar de etiologie infectioasa, cu afectare predominanta a alveolelor.

Generalitati

  • Incidenta/Prevalenta: aproximativ 5-15 cazuri/an la 1000 populatie (n SUA).
  • Vrsta predominanta: morbiditatea si mortalitatea este mai mare la copii si vrstnici.
  • Sexul predominant: barbati > femei.

Clasificare

  • Dupa etiologie:
    • bacteriene;
    • virale;
    • determinate de Chlamydii;
    • determinate de Mycoplasme;
    • fungice;
    • cu agent infectios neidentificat.
  • Dupa mediul de dezvoltare:
    • pneumonii comunitare (extraspitalicesti);
    • pneumonii nosocomiale (spitalicesti);
    • pneumonii prin aspiratie;
    • pneumonii la persoanele cu imunitatea compromisa.
  • Dupa patogeneza:
    • primare;
    • secundare.
  • Dupa aspectul clinico-morfologic:
    • pneumonie franca lobara (pleuropneumonie);
    • bronhopneumonie;
    • pneumonie interstitiala.
  • Dupa extinderea procesului
    • unilaterale:
      • totale;
      • lobare;
      • segmentare;
      • lobulare;
      • centrale (parahilare);
    • bilaterale (cu indicarea extinderii procesului).
  • Dupa gravitate:
    • usoare;
    • medii;
    • severe;
    • fulminante.
  • Dupa evolutie:
    • acute;
    • trenante (evolutie > 4 saptamni).

Conform recomandarilor OMS clasificarea pneumoniilor dupa principiul etiologic este cea mai importanta, deoarece din etiologie reiese terapia adecvata.

In practica medicala cotidiana este util de a evidentia pneumoniile comunitare (extraspitalicesti) cele contractate n afara mediului de spital sau n primele 48-72 ore dupa spitalizare si pneumoniile nosocomiale (spitalicesti) dobndite dupa 48-72 de aflare n spital, deoarece tratamentul empiric (orb) va depinde de mediul n care s-a instalat boala.

Etiologie

  • bacterii (cauza cea mai frecventa): Streptococcus pneumoniae, anaerobi, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionella pneumofila, Klebsiella pneumoniae si alti bacili gram negativi;
  • virusuri: gripali, adenovirusuri, respiratori-sincitiali etc.;
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • fungi: Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccodioides immitis etc.;
  • riketsii: Coxiella burnetii (febra Q);
  • paraziti: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii;
  • clamidii: Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae.

Pneumoniile pot fi si o manifestare sau o complicatie a altor afectiuni.

Etiologia n dependenta de mediul n care s-a instalat boala

Pneumoniile comunitare sunt cauzate cel mai des de Pneumococ. Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia pneumoniae se ntlnesc des la bolnavii tineri si de vrsta medie (pna la 20-30 %), iar la cei vrstnici n 1-3 % din cazuri. Pneumonia cu Legionella pneumophila se ntlneste rar, dar evolueaza grav, cu mortalitate sporita. Pneumonia cu Haemophilus influenzae se dezvolta mai des la fumatori si pe fond de bronsita cronica. Escherichia coli si Klebsiella pneumoniae cauzeaza pneumonie mai des la pacientii cu factori de risc (diabet zaharat, insuficienta cardiaca congestiva etc.). Probabilitatea pneumoniei stafilococice (Stafilococcus aureus) creste la vrstnici si dupa gripa.

Pneumoniile cu evolutie usoara sunt cauzate de regula de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae si Haemophilus influenzae, iar cele cu evolutie grava de Legionella pneumophila, enterobacter, Stafilococcus aureus.

Pneumoniile nosocomiale cel mai des sunt cauzate de bacili gram negativi: Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. etc. Se evidentiaza pneumoniile ce se dezvolta la pacientii supusi ventilatiei artificiale. Ele pot fi precoce (se instaleaza n primele 4 zile de ventilatie artificiala si sunt cauzate mai frecvent de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus) si tardive (se instaleaza peste 4 zile de ventilatie artificiala si sunt cauzate mai des de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae).

Factori favorizanti si predispozanti:

Teren imunodeprimat, viroze respiratorii, alcoolismul, vrsta (copii si vrstnici), expunere la frig, oboseala, boli cronice bronhopulmonare sau extrapulmonare, trauma a cutiei toracice, perioada dupa interventii chirurgicale etc.

Patogenie

Infectia poate patrunde n plamni: prin inhalare cu aerul ambiant, prin aspiratie de secretii orofaringiene sau gastro-intestinale (reflux gastroesofagian), prin inoculare directa din mediul contaminat de spital (sonda endotraheala, traheostomie, fibrobronhoscopie), pe cale hematogena, prin extensie directa la plamni a unei infectii situate ntr-o structura anatomica vecina (mediastinita acuta), pe cale limfogena (extrem de rar).

n patrunderea infectiei (n plamni) are un rol important suprimarea sau reducerea temporara a mijloacelor de aparare a plamnilor.

Riscul de mbolnavire depinde de: a) virulenta infectiei si b) rezistenta organismului gazda. Atunci cnd virulenta agentilor infectiosi sau numarul lor foarte mare depaseste mecanismele de aparare a organismului se instaleaza pneumonii primare. Pneumoniile secundare apar pe fondul unor procese capabile sa limiteze mecanismele (locale sau generale) de aparare pulmonara: infarct pulmonar, staza n circuitul mic, atelectazie etc.

n procesul inflamator poate fi antrenat un lob (pneumonie franca lobara) sau unul sau mai multe segmente pulmonare (pneumonie segmentara, lobulara sau bronhopneumonie). Evaluarea pneumoniei depinde de etiologie si de reactivitatea macroorganismului.

Tablou clinic si evolutie

n dependenta de aspectul clinico-morfologic poate sa evolueze sub forma de pneumonie franca lobara (pleuropneumonie), bronhopneumonie sau pneumonie interstitiala (atipica).

Pneumonia franca lobara

Este pneumonie cu antrenarea n procesul inflamator a unui sau mai multor lobi (sau mai multor segmente) pulmonari si a pleurei vecine. Apare mai des la persoane anterior perfect sanatoase (frecvent la tineri). Este de obicei produsa de pneumococ.

Se caracterizeaza prin:

  • debut brusc, de regula fara prodroame, n plina sanatate, frison (de obicei unic, rar este nlocuit de frisoane repetate, mai mici), febra de 39-40o C, durere pleuretica;
  • tuse, la debut seaca, ulterior expectoratie, sputa ruginie;
  • stare generala alterata, n unele cazuri modificarea starii de constienta (prostratie, delir), cefalee, insomnie, sete puternica;
  • facies vulturos; roseata unilaterala (de partea bolnava) a pometilor, herpes labial si nazal;
  • cianoza a buzelor si unghiilor (n forme severe);
  • tahipnee;
  • semne clinice de condensare pulmonara cu matitate, accentuarea vibratiilor vocale, crepitatie si suflu tubar;
  • puls accelerat, corespunzator febrei.

Bronhopneumonia

Este pneumonie ce se caracterizeaza prin focar sau focare rau delimitate de inflamatie a parenchimului pulmonar si a bronhiilor. Poate fi produsa de oricare din germeni.

Se caracterizeaza prin:

  • debut mai lent dect n pneumonia franca lobara, dar progresiv;
  • semne clinice variabile, dependente de factorul etiologic, marimea si localizarea infiltratului, de gradul de antrenare n procesul inflamator al bronhiilor si a pleurei, de starea imuna a organismului;
  • expectoratie mucopurulenta, sunt posibile: dispneea, cianoza, fenomene generale toxice (n formele grave);
  • sunet percutor submat, raluri buloase mici si crepitatie fina;
  • evolutie mai ndelungata dect n pneumonia franca lobara.

Pneumonia interstitiala (sau atipica)

Este pneumonie ce se caracterizeaza prin afectarea interstitiului pulmonar (infiltrate celulare) cu interesarea slaba a alveolelor (exsudat alveolar). Mai des este cauzata de micoplasma, clamidii, rikketsii, virusuri. Mai des afectarea pulmonara este bilaterala.

Tabloul clinic variaza n dependenta de etiologie si reactivitatea macroorganismului.

  • debut mai putin brutal dect n pneumonia franca lobara, cu fatigabilitate, cefalee, cu sau fara catar rinofaringean;
  • febra creste progresiv si poate atinge 390 C peste 2-4 zile de la debut, n perioada de stare cu oscilatii care depasesc adeseori 10 C;
  • tuse iritativa, n paroxisme obositoare, de cele mai multe ori seaca sau cu o cantitate mica de sputa vscoasa;
  • catar respirator cu coriza, dureri la deglutitie, arsuri retrosternale si, uneori, raguseala;
  • dureri musculare toracice (predominant la baza toracelui), putin intense, cauzate de suprasolicitarea muschilor la eforturile de tuse;
  • starea generala a bolnavului, spre deosebire de pneumonia franca lobara, este mai putin alterata, dispneea si cianoza sunt rare, lipsesc starea de prostratie, delirul, tulburarile circulatorii;
  • semnele fizice sunt sarace, contrastnd cu intensitatea tusei si a imaginii radiologice;
  • de regula lipseste condensarea pulmonara prin exsudat alveolar;
  • sunt posibile tulburari digestive: inapetenta, greturi, varsaturi.

Tabloul clinic, paraclinic si evolutia n dependenta de etiologie pneumoniei

Pneumonia pneumococica

Poate evolua ca pneumonie franca lobara sau bronhopneumonie n dependenta de reactivitatea organismului pacientului. Pneumonia franca lobara se instaleaza pe fondul reactiei normale sau hiperergice a organismului, iar bronhopneumonia - pe fond de reactivitate scazuta.

Pneumonie (pneumococica) franca lobara pe dreapta.

Pneumonia stafilococica

Se ntlneste rar, de obicei n perioada epidemiilor de gripa si are caracter secundar. S. aureus cauzeaza aproximativ 2 % din totalitatea pneumoniilor si 10-15 % din pneumoniile dobndite n conditii de spital.

Riscului de mbolnavire sunt supusi: copiii, pacientii debilitati si vrstnici; pacientii spitalizati, n special cei astenizati, supusi unei interventii chirurgicale, traheostomiei, intubatiei endotraheale, si la cei imunosupresati; copiii si adolescentii cu mucoviscidoza; pacientii cu superinfectie bacteriana dupa pneumonie virala, n special cu H. influenzae; pacientii cu endocardita stafilococica si lezarea valvulei tricuspidiene cu pneumonie embolica, supusi unui abuz i.v. de medicamente.

Pneumonia stafilococica debuteaza acut, cu febra, stare confuzionala, tuse, dispnee, dureri toracice, infiltratie pulmonara polisegmentara imensa cu evolutie necrozanta, cu formare de cavitati care se pot drena n pleura si contribui la instalarea piopneumotoraxului. Un aspect radiologic relativ caracteristic l constituie micile clarifieri din mijlocul opacitatilor pulmonare. Fiind o complicatie frecventa a septicemiei, pneumonia stafilococica instalata prin embolism pulmonar se caracterizeaza prin infiltrate multiple neconfluiente ce tind spre formare de cavitati si au o cauza endovasculara (endocardita a cordului drept, tromboflebita septica etc.). La pacientii cu imunitatea scazuta, la copii si vrstnici are o evolutie subita (fulgeratoare).

Mortalitatea constituie 30-40 %. Eficacitatea antibioticelor este scazuta, iar convalescenta evolueaza ncet.

Pneumonie stafilococica.

Pneumonia streptococica

Streptococul beta-hemolitic de grup A este o cauza relativ rara a pneumoniei (aproximativ 5% din totalitatea pneumoniilor bacteriene). Pneumonia streptococica poate fi primara sau secundara unei viroze respiratorii, amigdalite acute, scarlatine, rujeole, varicele, a tusei convulsive, a gripei, a altor boli acute respiratorii si a bolilor cronice bronho-pulmonare.

Aspectul morfopatologic, clinic si radiologic este de bronhopneumonie. Ca si n alte pneumonii bacteriene debutul bolii cu febra, dispnee, tuse si dureri toracice este de regula brusc. Gravitatea bolii este mai mica dect n pneumonia pneumococica. Pleurezia este caracteristica. Radiografia indica de obicei o bronhopneumonie (cu reactia tesutului interstitial) grevata cu efuzie pleurala considerabila (cu lichid seros, serosangvinos sau purulent). Rar poate fi o pneumonie lobulara cu abcedare.

Bronhopneumonie bilaterala.

n pofida faptului ca, n contrast cu pneumonia pneumococica, convalescenta sub infuenta tratamentului evolueaza ncet, mortalitatea este foarte mica.

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae este un bacil gram negativ conditional patogen determinnd pneumonii si bronhopneumonii, mai ales la copii. Ea survine mai ales pe leziuni pulmonare preexistente (bronsita cronica, bronsiectazie, gripa sau alte viroze).

Are un debut acut, evolueaza sub forma de pneumonie franca lobara sau bronhopneumonie cu febra pronuntata si sfrsit favorabil al bolii. Evolutia este benigna.

Pneumoniile cu Kebsiella pneumoniae si alti bacili gram-negativi

Bacilii gram-negativi cauzeaza rar pneumonii acute la pacientii adulti antecedent sanatosi. Pneumoniile acute cu bacili gram-negativi se ntlnesc mai frecvent la copii si batrni; la alcoolici; la bolnavii ce au dobndit pneumonia acuta n conditii de spital; la pacientii astenizati, dupa interventii chirurgicale pe plamni si inima; la persoane imunodeprimate, n special la cei cu neutropenie; la bolnavii tratati cu antibiotice, corticosteroizi, imunosupresive, cu aparate de aerosol sau truse de anestezie-reanimare.

Bacilii gram-negativi sunt cea mai frecventa cauza a pneumoniilor acute dobndite n conditii de spital si a infectiei nosocomiale letale.

Dintre germenii gram negativi implicati n geneza pneumoniilor acute fac parte: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E.Coli, Enterobacter, Proteus, Serratia marcescens, Acinetobacter. Cea mai des ntlnita si mai bine studiata pneumonie cu bacil gram negativ este pneumonia Fridlander, cauzata de Klebsiella pneumoniae.

Are un debut asemanator celui din pneumonia franca lobara. n perioada de stare se distinge de aceasta prin starea generala foarte alterata, tendinta la colaps vascular, dispnee cu cianoza marcata, sputa mai bogata, hemoptoica, gelatinoasa, infiltrate ce se necrotizeaza din prima zi. Aspectul radiologic consta din opacitati multilobulare confluente cu microclaritati (abcese) n interior si localizare frecventa n lobul superior drept. Boala are o evolutie de durata mai mare dect bronhopneumonia uzuala, cu tendinta spre diseminare si supuratie, necroza si cronizare (abcese, bronsiectazie), complicatie cu piopneumotorax. Complicatiile sunt posibile mai des. Letalitatea este de 25-50 %, n formele grave n primele 24-48 ore (soc endotoxinic).

Pneumonie cu Kebsiella pneumoniae (Pneumonie Friedlander).

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Incidenta pneumoniei cu Legionella pneumophila este de 0,5-3 % din totalul pneumoniilor si aproximativ 4 % din pneumoniile nosocomiale letale. Calea principala de transmitere este cea aeriana, prin aerul conditionat.

Favorizeaza mbolnavirea: terenul imunodeprimat, n special de corticosteroizi, tabagismul si abuzul de alcool.

Perioada de incubare dureaza de obicei 2-10 zile. Legionella pneumophila poate ataca persoane de orice vrsta si sex, dar majoritatea pacientilor sunt barbati de vrsta medie. Tabloul clinic este cel de bronhopneumonie, dar are cteva particularitati: debut "viral", urmat de frisoane si febra de 39 400C cu bradicardie relativa, cefalee, mialgii, poliartralgii; initial tuse seaca, iar apoi cu expectoratie de sputa mucoasa; dispnee; semne digestive (diaree) si neurotoxice; tendinta la soc septic, edem pulmonar, abcedare. Mai putin caracteristice sunt: confuzia mentala, somnolenta si delirul.

Fara tratament letalitatea este de 15-20 % sau mai mare la pacientii imunodeprimati.

Pneumonia cu Chlamydia psittaci

Evolueaza sub forma de pneumonie atipica. Rezervorul de germeni l reprezinta pasarile: papagali, canari, porumbei, rate, curcani. Perioada de incubatie dureaza 1-3 saptamni.

Debutul este insidios sau brusc cu febra, frisoane, (general malaise) si anorexie. Temperatura corporala creste treptat, apare tuse, initial uscata, iar apoi din cnd n cnd cu expectoratie de sputa mucopurulenta. Aspectul radiologic n prima saptamna este de umbre hilifuge, posibil migratoare. Pe parcursul saptamnii a doua poate sa se instaleze pneumonie cu consolidare franca si cu infectie purulenta secundara. Temperatura ramne ridicata timp de 2-3 saptamni, iar apoi scade treptat. n dependenta de vrsta pacientului si extinderea pneumoniei evolutia bolii poate fi severa sau de gravitate medie. Pot fi manifestari exprimate din partea sistemului nervos: cefalee puternica, meningism, tulburari neuropsihice. Cresterea progresiva a frecventei pulsului si respiratiei este un semn grav nefavorabil. n cazuri severe, fara tratament, mortalitatea poate ajunge la 30 %. n cazuri severe convalescenta va fi treptata si de lunga durata.

Pneumonie cu Chlamydia psittaci.

Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae este recunoscuta ca specie de sine statatoare din 1989. Se transmite direct de la om la om si provoaca infectii respiratorii: sinuzita, laringita, bronsita, pneumonie (aproximativ 10 % din toate pneumoniile). Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae se ntlneste mai des la tineri si mai rar la vrstnici. Tabloul clinic se aseamana cu cel al pneumoniei cu Mycoplasma pneumoniae. Starea generala a pacientului este de gravitate medie, cu febra usoara, tuse fara expectoratie, este posibila dispneea. Deseori pneumonia este precedata de o faringita cu raguseala accentuata. Tabloul radiologic este cel din bronhopneumonie, cu focare mici, neregulate.

Pneumonia rickettsiana

Este cauzata de Coxiella burneti (Rickettsia burneti) si reprezinta o zoonoza ntlnita la zootehnisti, veterinari, lucratorii abatoarelor, la cei ce manipuleaza praful cu excretii de la bovine, ovine, rozatoare sau ingera lapte crud, nepasteurizat.

Perioada de incubatie variaza de la 9 pna la 28 zile (n mediu 18-21 zile).

Clinic se manifesta prin febra > 400 C ce persista 1-3 si mai multe saptamni, cefalee, fotofobie, dureri oculare, conjunctivita, oboseala, mialgii, dureri n cutia toracica; tuse seaca, neproductiva, sau cu expectoratia unei cantitati mici de sputa; semne fizicale de condensare pulmonara putin pronuntate; frecventa contractiilor cardiace nu se mareste n corelatie cu febra; radiologic: infiltrat pulmonar (de obicei unic), pleurezie; leucopenie.

Pronosticul este bun.

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae este un agent patogen ce cauzeaza infectii pulmonare frecvente la copii si tineri (vrsta de la 5 pna la 35 ani), dar rare la pacienti de alta vrsta. Avnd o perioada de incubatie de 10-14 zile, acest agent este responsabil de epidemiile n colectivitati (scolari, militari, membrii familiei) ce se raspndesc ncet.

Are un debut viral cu indispozitie, amigdalita si tuse uscata. Cu progresarea bolii creste severitatea acestor simptome. Evolueaza cu febra continua de 38,5-400 C (cu o durata de 5-10 zile), frisoane, transpiratie. Dar alte simptome de intoxicatie (cefalee, adinamie, slabiciuni, pierderea apetitului) adesea sunt putin pronuntate, starea bolnavului fiind relativ satisfacatoare. Pot apare paroxisme de tuse. Bolnavii expectoreaza sputa mucoasa, mucopurulenta sau cu striuri de snge. Spre deosebire de pneumonia clasica cu pneumococ, boala progreseaza treptat. Se observa o discordanta dintre examenul obiectiv sarac si prezenta schimbarilor radiologice. La majoritatea bolnavilor simptomele clinice persista 1-3 saptamni (manifestarile radiologice dispar mai trziu), fiind urmate de o convalescenta treptata, pacientii continund sa acuze timp de cteva saptamni oboseala si indispozitie.

n general boala are o evolutie usoara si de regula se termina cu convalescenta spontana. Dar n cazuri unice evolutia maladiei poate fi severa, cauznd la unii pacienti sindrom de detressa respiratorie a adultului. Rar pot fi observate si asa complicatii ca anemia hemolitica, tromboembolismul, poliartrita sau sindroame neurologice: meningoencefalita, neuropatii periferice etc. n 10-20 % de cazuri poate fi prezenta eruptie macromaculoasa, ce are o importanta diagnostica majora. n cazuri unice se dezvolta eritem multiform sau sindromul Stevens-Johnson.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumonia cu Pneumocystis carinii este ntlnita predominant la subiectii imunodeficienti: cu maladii hematologice, boli limfoproliferatove, pe fond de chimioterapie a cancerului, SIDA (aproximativ la 50 % din pacienti).

Se manifesta prin febra, dispnee, tuse uscata neproductiva. Tabloul clinic este dominat de insuficienta respiratorie. Aspectul radiologic: infiltrate bilaterale difuze. Este prezenta hipoxemia si o marire considerabila a gradientului alveolo-arterial al O2.

Pneumonie cu Pneumocystis carinii.

Pneumoniile virale

Pneumoniile pot fi cauzate de multe virusuri: mixovirusul A si B, paramixovirusuri, adenovirusuri, Coxakie de tip A si B, achovirusuri, picornavirusuri, reovirusuri, virusul citomegalic etc. Agentii etiologici virali incriminati mai frecvent sunt: la copii - virusul respirator-sincitial, adenovirusurile, virusurile gripale, paragripale, rujeola, mai rar rinovirusurile si coronavirusurile; la adulti - virusurile gripale; la batrni - virusurile gripale, paragripale si virusurile respirator-sincitiale; la pacientii imunodeprimati - virusuri latente, n special virusul citomegalic si herpes simplex.

Pneumoniile virale sunt mai frecvente iarna si primavara, au un caracter epidemic. Copiii si tinerii din colectivitati sunt mai receptivi. Transmiterea se face pe calea aeriana. Perioada de incubatie variaza de la 1 pna la 50 zile.

Debutul este insidios, lent, sau, mai rar, brusc, cu rinita, faringita, amigdalita, laringotraheita. n perioada de stare: semne de bronsita acuta cu tuse predominant seaca sau putina expectoratie seroasa, febra > 380 C, cefalee, mialgii. Examenul obiectiv este sarac: respiratie nasprita, raluri bronsice uscate sau umede, e posibila si prezenta ctorva raluri crepitante.

Pneumonie cu Varicela.

Important de mentionat, ca este posibila o superinfectie (mai des: S.pneumoniae si S.aureus; mai rar: H.influenzae, streptococi b-hemolitici din grupul A si N.meningitidis).

Diagnostic

Se efectueaza n baza tabloului clinic si examenelor paraclinice.

Examene paraclinice

  • Examenul radiologic

    Pneumonia franca lobara realizeaza un aspect radiologic dependent de stadiul de anatomo-patologic: n stadiul de congestie voal de ntindere variabila, cu conturul mai slab delimitat; n stadiul de hepatizatie opacitate lobara/segmentata unica, structura este omogena, iar intensitatea - costala. Daca pneumonia este nsotita de pleurezie, imaginea radiologica prezinta si modificarile determinate de acesta.

Pneumonia franca lobara.

Bronho-pneumonia produce opacitati multiple, bilaterale, asimetrice, diseminate, mai ales perihilar si bazal, micro-nodulare la copii si macro-modulare la adulti/vrstnici (cu tendinta la confluare). Conturul opacitatilor este de regula difuz, intensitatea - costala, iar structura poate fi omogena sau nu.

Bronhopneumonie bilaterala.

Pneumonia interstitiala (atipica) se caracterizeaza prin prezenta unor opacitati liniare dispuse peri- si infrahilar, asociate uneori cu opacitati micro-nodulare (zone de atelectazie). Se poate manifesta si sub forma unei opacitati triunghiulare cu vrful la hil si baza la diafragm. Hilul este de regula marit. Caracteristic pentru boala este persistenta imaginii radiologice si dupa vindecarea clinica.

Pneumonia interstitiala (atipica).

  • Hemograma: leucocitoza cu devierea formulei spre stnga (n unele forme este posibila leucopenia), VSH marita.
  • Hemocultura si cultura din lichidul pleural.
  • Examenul sputei (Frotiu Gram sau Giemsa, nsamntarea si antibiograma); important de evitat contaminarea sputei cu secretii orofaringiene.
  • Punctia transtraheala si transtoracica cu aspiratie (au indicatii limitate).
  • Lavajul bronhoalveolar si recoltarea tintita din teritoriul afectat prin perinaj cu sonde protejate de contaminare (nu este o procedura de uz curent).
  • Bronhoscopia (cu scop de diagnostic diferential, lavaj bronhoalveolar).

Evaluarea gradului de severitate al pneumoniei (L.I.Dvoretky, 1996, cu modificari)

Indice
Evolutie:
usoara
medie
grava
Temperatura corpului, 0C < 38 38-39 > 39
Respiratii/1 minut < 25 25-30 > 30
Cianoza Absenta Moderata Importanta
Intoxicatie Absenta sau minimala Moderata Pronuntata
Constienta Clara Clara, este posibila euforie moderata Obnubilare, sunt posibile: delir, halucinatii
Extinderea infiltratului (radiologic) 1-2 segmente Aproape ntreg lobul, ntreg lobul sau cteva segmente bilateral > 1 lob sau afectare polisegmentara bilaterala
Complicatii Absente Posibile, de regula pleurezie exsudativa Frecvent (empiem pleural, abcedare, soc toxico-infectios)
Decompensarea bolilor concomitente Absenta Este posibila acutizarea astmului bronsic, a cardiopatiei ischemice, a psihopatiilor etc. Frecvent (agravarea insuficientei cardiace, aritmiilor etc.)
Hemograma Leucocitoza moderata, VSH marita Leucocitoza cu devierea formulei spre stnga (pna la agranulocitoza) Leucocitoza marcata cu granulatie bazofila si devierea formulei spre stnga, limfopenie, eozinopenie; sunt posibile: leucopenie, anemie; VSH marita considerabil
Fibrinogenul n snge, g/l < 5 5-10 > 10

Diagnostic diferential

  • Tuberculoza pulmonara
  • Carcinom bronsic
  • Tromboembolosm pulmonar
  • Bronsita acuta

Daca pneumonia cedeaza greu sub un tratament corespunzator, sau daca este recurenta, se va considera: implicarea unor microorganisme atipice sau rezistente la tratament; posibilitatea prezentei unui corp strain; posibilitatea unui carcinom bronsic sau a unui aspirat dintr-un sinus nazofaringian.

Diagnostic diferential al pneumoniei tipice si pneumoniei atipice (Dupa Neiderman & Sarosi, 1990, modificat)

 
Pneumonie tipica
Pneumonie atipica
Simptome Debut acut, febra >39 - 40C, transpiratii profuze, tuse productiva, dureri toracice de tip pleural Debut progresiv, subfebrilitati, tuse seaca, dureri toracice, (senzatie de arsura).
Examen fizic Sindrom de condensare (matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante sau subcrepitante) Absenta sindromului de condensare, cteva raluri uscate
Sputa Purulenta/sanghinolenta, eventual ruginie, contine multe polinucleare, poate contine germeni Redusa, mucoasa, nu contine germeni
Radiologic Opacitate pneumonica n zona anomaliilor stetacustice Infiltrate interstitiale difuze, opacitati bronhopneumonice
Manifestari extrapulmonare Prezente daca infectia pulmonara este secundara Uneori sunt frecvente (mialgii, artralgii etc.)
Boli asociate Posibile Nu
Etiologie
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophillus influenzae
  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Virusuri
  • Clamydia psittaci
  • Legionella pneumophila
  • Coxiella burnetii

Tratament

Regim igieno-dietetic: repaus fizic (la pat pentru perioada de persistare a febrei; pacientul trebuie sa stea mai mult ridicat n pat dect complet la orizontala). Lichide (ceai cu miere, apa minerala alcalina), de preferinta caldute, n cantitate suficienta (pna la 3-4 l/24 ore).

Tratament medicamentos

Tratamentul antiinfectios (empiric) se va ncepe imediat dupa recoltarea produselor patologice respective pentru culturi. Antibioticele vor fi alese n dependenta de mediul n care s-a instalat boala si aspectul clinico-radiologic. n caz de ineficacitate a tratamentului timp de 3 zile antibioterapia va fi corijata (dupa obtinerea antibiogramei - conform rezultatelor acesteia). Tratamentul antiinfectios a pneumoniilor comunitare fara complicatii se va prelungi pe ntreaga perioada a starii febrile + 3 zile dupa normalizarea temperaturii. n mediu durata tratamentului antiinfectios este de 7-10 zile, n caz de suspectie la pneumonie atipica (cu Mycoplasma pneumoniae, Clamydia psittaci, Clamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, virusuri) 14 zile, iar n caz de pneumonie cu Legionella pneumophila 21 zile. Durata tratamentului antiinfectios al pneumoniilor comunitare complicate si celor nosocomiale se va aprecia individual n dependenta de caz.

Selectia antibioticilor pentru tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare

Pneumonii comunitare, evolutie usoara, vrsta sub 65 ani, fara comorbiditati

Tratament de electie:

  • Ampicilina 0,5-1,0 g p.o. sau i.m. la 6 ore sau
  • Amoxicilina 0,5-1,0 g p.o. la 8 ore sau
  • Macrolide (Erythromycina 0,5 g p.o. la 6 ore sau Claritromicina 0,5 g p.o. la 12 ore sau alt macrolid)

Alternativ:

  • Doxiciclina 0,1 g p.o. la 12 ore n I-a zi, ulterior 0,1 g/zi.

Pneumonii comunitare, evolutie medie, vrsta peste 65 ani sau comorbiditati

Tratament de electie:

  • Amoxicilina/Acid clavulanic 0,375-0,625 g p.o. la 8 ore sau 1,2 g i.v. la 6-8 ore sau
  • Ampicilina/Sulbactam 1,0-2,0 g i.v. la 8-12 ore Macrolide (Erythromycina 0,5 g p.o. la 6 ore sau Claritromicina 0,5 g p.o. la 12 ore sau alt macrolid) sau

Alternativ:

  • Cefuroxim axetil 0,5 g p.o. la 12 ore sau Cefaclor 0,5 g p.o. la 8 ore Macrolide (per os)

Pneumonii comunitare, evolutie grava

Tratament de electie:

  • Cefalosporine de generatia III i.m. sau i.v. (De exemplu: Cefotaxim 1,0 g la 6 ore sau Ceftriaxon 3,0 o data pe zi sau Ceftazidim 1,0 g la 8 ore) Macrolide i.v. (Eritromicina 1,0 g la 6 ore) Rifampicina 0,5 g i.v. la 12 ore.

Alternativ:

  • Fluorchinolone (Ciprofloxacina 0,4 g i.v. la 6 ore) sau
  • Carbapeneme (Imipenem 0,5 g i.v. sau i.m. la 6 ore).

Pneumonii prin aspiratie

  • Clindamicina 0,6 g i.v. la 6 ore sau
  • Amoxicilina/Acid clavulanic 1,2 g i.v. la 6-8 ore

Selectia antibioticilor pentru tratamentul empiric al pneumoniilor nosocomiale

Pneumonii n sectii de profil general, fara factori de risc* sau pneumonii precoce la pacientii supusi ventilatiei artificiale

Tratament de electie:

  • Amoxicilina/Acid clavulanic 0,375-0,625 g p.o. la 8 ore sau 1,2 g i.v. la 6-8 ore sau
  • Ampicilina/Sulbactam 1,0-2,0 g i.v. la 8-12 ore sau
  • Cefalosporine de generatia II-III, cu exceptia Ceftiazidimei, i.m. sau i.v. (De exemplu: Cefotaxim 1,0 g la 6 ore sau Ceftriaxon 3,0 o data pe zi sau Ceftazidim 1,0 g la 8 ore).

Alternativ:

  • Fluorchinolone (Ciprofloxacina 0,4 g i.v. la 12 ore) sau
  • Cefepim 2,0 g i.v. la 12 ore + Aminoglicozid (Gentamicin 80 mg i.m. la 12 ore).

Pneumonii tardive la pacientii supusi ventilatiei artificiale sau pneumonii n sectii de profil general, la pacientii cu factori de risc*

Tratament de electie:

  • Cefepim 2,0 g i.v. la 12 ore sau
  • Ceftazidim 2,0 g i.v. la 8-12 ore sau Cefoperazon 1,0-2,0 g i.v. la 8-12 ore + Aminoglicozid (Gentamicin 80 mg i.m. la 12 ore) sau
  • Fluorchinolone (Ciprofloxacina 0,4 g i.v. la 12 ore).

Alternativ:

  • Carbapeneme (Imipenem 0,5 g i.v. sau i.m. la 6 ore) sau
  • Piperacilina/Tazobactam 3,375 g i.v. la 6 ore Aminoglicozid (Gentamicin 80 mg i.m. la 12 ore) sau
  • Aztreonam 2,0 g i.v. la 8 ore sau
  • Vancomicina 1,0 g i.v. la 12 ore.

    Nota.

    * Factori de risc: interventie chirurgicala recenta pe abdomen, aspiratie - anaerobi; coma, trauma a craniului, diabet zaharat, insuficienta renala cronica, narcomanie (narcotice intravenoase) S.aureus; tratament cu doze mari de corticosteroizi, citostatice - Legionella spp., P. aeruginosa, Aspergillus spp.; tratament de durata n sectia de terapie intensiva, tratament cu corticosteroizi, antibiotice, bronsiectazii, mucoviscidoza - P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

  • Analgezice/antipiretice n caz de febra (5-7 zile): Acid acetilsalicilic 500 mg x 3 ori/zi sau Paracetamol 500 mg x 3 ori/zi.
  • Mucolitice si expectorante per os (10-14 zile): Bromhexin 8 mg x 3 ori/zi sau Acetilcisteina 200 mg x 3 ori/zi sau Carbocisteina doza de atac 750 mg x 3 ori/zi, de ntretinere (dupa instalarea efectului clinic) 500 mg x 3 ori/zi sau Pertusin 15 ml x 3 ori/zi sau Mucaltin 50 mg x 3 ori/zi etc.
  • Antitusive n caz de tuse uscata, neproductiva, chinuitoare: Codeina 10-20 mg x 4-6 ori/zi sau Dextrometorfan 10-20 mg x 3-4 ori/ zi (maximum 120 mg/zi) sau Efitusin 1 lingurita (5 ml) x 3 ori/zi etc.
  • Bronhodilatatoare (n obstructia bronsica): Teofilina sau Aminofilina 150 mg x 3 ori/zi per os sau Teofilina (Aminofilina) retard sau solutie de 2,4 % 10 ml i.v. la 12 ore interval sau beta2 adrenomimetice (salbutamol sau terbutalina aerosol sau per os sau parenteral).
  • Fluide intravenos (Sol. 0,9% NaCl) daca este necesar de a corecta starile de deshidratare si a mentine un debit urinar adecvat (>1,5 l/24 ore).
  • Oxigenoterapie, respiratie asistata la necesitate.
  • Gimnastica curativa (exercitii pentru respiratii).

Criterii de spitalizare n pneumonia comunitara (Dupa Dorca & Manresa, 1997):

  • vrsta >65 ani
  • lipsa de raspuns dupa 3 zile de tratament antibiotic
  • posibil mecanism de aspiratie
  • coexistenta unor boli cronice (BPOC, insuficienta cardiaca congestiva, hepatopatie cronica, insuficienta renala cronica, diabet zaharat, alcoolism, abuz de medicamente, orice forma de imunodepresie toxicomanie)
  • stare confuzionala sau scaderea nivelului de constienta
  • frecventa respiratiei > 28/minut
  • instabilitate hemodinamica
  • soc septic
  • pneumonie prin metastaze septice
  • radiologic - afectare multilobara: abcedare cu cavernizare; colectie pleurala
  • leucopenie < 4000/mm3 sau hiperleucocitoza > 20.000/mm3
  • anemie (hemoglobina <9 g%)
  • insuficienta renala acuta
  • probleme sociale

Criterii de internare la terapie intensiva a bolnavilor cu pneumonie comunitara (Dupa Dorca & Manresa, 1997, modificat):

  • Insuficienta respiratorie severa - Hipoxemie cu/fara hipercapnie - necesitate de ventilatie mecanica;
  • Instabilitate hemodinamica severa
  • Presiune sistolica <90 min Hg sau diastolica <60 mm Hg medicatie vaso-activa necesara >4 ore diureza <20 ml/ora
  • Insuficienta renala acuta ce impune dializa Coagulare intravasculara diseminata severa
  • Meningita asociata
  • Stare comatoasa sau precomatoasa

Pronostic

n pneumoniile comunitare usoare vindecarea atinge 90-95 %, decesele 5 %. n formele severe respectiv 80 % (sub 70 % la vrstnici) si 20 % (peste 30 % la vrstnici). n cazurile de pneumonie comunitara extrem de grave mortalitatea poate sa depaseasca 50 %. Mortalitatea prin pneumonii nosocomiale se situeaza ntre 20-50 %, uneori mai mult.

Factori clinici de prognostic rezervat fn pneumonia comunitara (Dupa S.EWIG 1997, modificat):

  • Frecventa respiratorie ≥ 30/minut
  • Hipotensiune
    • sistolica ≤ 90 mm Hg
    • diastolica ≤ 60 mm Hg
  • Frecventa cardiaca ≥ 120 - 140/minut
  • Stare de confuzie mentala
  • Hipoxemie (PaO2 ≤ 55 - 60 mm Hg)
  • Leucopenie sau hiperleucocitoza; limfopenie
  • LDH foarte crescuta
  • Hipoalbuminemie
  • Hiperazotemie (retentie de azot ureic)
  • Radiologic prindere multilobara
  • Hemoculturi pozitive (bacteriemie)

Complicatii posibile

  • Insuficienta respiratorie
  • Pleurezii (inclusiv empiem pleural)
  • Abces pulmonar
  • Septicemie
  • Suprainfectii
  • Infectii metastatice
  • Sindrom de detresa respiratorie a adultului

Profilaxie

  • Reducerea factorilor de risc
  • Gimnastica respiratorie pentru pacientii operati si cei tintuiti la pat + prevenirea aspiratiei de secretii orofaringiene sau gastro-intestinale
  • Evitarea tratamentului cu antibiotice a infectiilor respiratorii virale minore
  • Vaccinare cu vaccin pneumococic polivalent
  • Vaccinare anuala contra gripei

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.