Pneumotoraxul

           

Definitie

Reprezinta prezenta aerului sau a unui gaz n cavitatea pleurala.

Generalitati

  • Incidenta: aproximativ 9 cazuri/100000 populatie.
  • Vrsta predominanta: 20-40 ani.
  • Sexul predominant: barbati > femei.

Clasificare

Poate fi spontan sau indus.

Clasificarea pneumotoraxului spontan

  • Dupa mecanismul de instalare:
    • primar (idiopatic)
    • secundar (simptomatic, n astm, pneumonii necrotice, BPOC etc.)
  • Dupa extindere:
    • total
    • partial
  • Dupa complicatii:
    • necomplicat
    • complicat (cu hemoptizie, pleurezie, emfizem mediastinal)

Clasificarea pneumotoraxului indus

  • Dupa cauza instalarii:
    • traumatic
    • iatrogen
      • voluntar
        • diagnostic
        • terapeutic
      • involuntar (accidental, dupa proceduri diagnostice sau terapeutice)
  • Dupa extindere:
    • total
    • partial
  • Dupa complicatii:
    • necomplicat
    • complicat (cu hemoptizie, pleurezie, emfizem mediastinal)

Etiopatogenie

Aerul poate patrunde n cavitatea pleurala din plamni sau prin cutia toracica lezata. n dependenta de cauza si mecanismul instalarii pneumotoraxul poate fi spontan sau traumatic (inclusiv iatrogen).

Pneumotoraxul spontan este rezultatul patrunderii aerului n cavitatea pleurala din plamn, din cauze necunoscute sau n urma unui proces patologic pulmonar. Pneumotoraxul spontan se subdivizeaza n: 1) primar (idiopatic), apare n lipsa unei patologii pulmonare evidente (cauza nu poate fi elucidata cu mijloace uzuale de investigatie), si 2) secundar, ce este complicatie a unei patologii manifeste a plamnului. Desigur, ca si pneumotoraxul spontan primar este precedat de o patologie pulmonara, dar fara semne clinice. O forma deosebita o constituie pneumotoraxul nou-nascutilor, deoarece are cauze particulare de instalare. Pneumotoraxul traumatic este consecinta unei traume nchise (din cauza lezarii plamnului) sau penetrante a cutiei toracice (aerul patrunde n cavitatea pleurala din mediul ambiant). Pneumotoraxul iatrogen este complicatia unor manipulatii diagnostice si/sau terapeutice.

Cauzele instalarii pneumotoraxului (S.A.Sahn, 1986).

  1. Pneumotorax spontan
    1. Primar (lipsesc manifestarile clinice a patologiei pulmonare ce preceda pneumotoraxul)
    2. Secundar
      1. Fibroza chistica (mucoviscidoza)
      2. Bronhopneumopatii cronice obstructive
      3. Stare de rau astmatic
      4. Infectie (stafilococica, tuberculoasa)
      5. Maladii pulmonare interstitiale (granulom eozinofilic)
      6. Infarct pulmonar
      7. Tumori maligne (sarcom)
      8. Leziuni actinice (tratamentul actinic)
      9. Actiuni medicamentoase (tratamentul cu citostatice)
      10. Pneumotorax menstrual (endometrioza)
      11. Sindromul Marfan
      12. Graviditate
    3. Pneumotorax neonatal
  2. Pneumotorax traumatic
    1. Trauma penetranta
    2. Trauma nchisa
  3. Pneumotorax iatrogen
    1. Toracocenteza
    2. Cateterism al venei subclavia
    3. Ventilatie artificiala
    4. Consecintele interventiei chirurgicale
    5. Reanimare cardiopulmonara
    6. Biopsie pulmonara prin punctie
    7. Biopsie transbronhiala
    8. Endoscopie
    9. Pneumotorax diagnostic
    10. Blocada nervilor intercostali
    11. Pneumotorax curativ

Sunt cunoscute 3 tipuri de pneumotorax: nchis, deschis si hipertensiv (sufocant, cu supapa).

Pneumotoraxul nchis, are o evolutie relativ benigna. Fistula prin care aerul patrunde n cavitatea pleurala se nchide repede de catre tesutul nconjurator, n ea se pastreaza presiunea negativa, aerul se resoarbe treptat si plamnul revine la perete.

Pneumotoraxul deschis. Fistula nu se nchide din cauza tesutului nconjurator rigid sau a aderentelor, presiunea din cavitatea pleurala se egaleaza cu cea atmosferica, si aerul nu se resoarbe. Cel mai des pneumotoraxul deschis este cauzat de bronhopneumopatii cronice si are tendinta de a se croniza.

Pneumotoraxul hipertensiv (cu supapa). Aerul patrunde n cavitatea pleurala la fiecare inspir, si nu mai poate fi eliminat n expir (mecanism de supapa). Presiunea din cavitatea pleurala creste rapid si o depaseste pe cea atmosferica, colabnd plamnul complet si deplasnd organele mediastinale.

Cresterea presiunii din cavitatea pleurala si atelectazia pulmonara n pneumotorax cauzeaza micsorarea capacitatii vitale pulmonare, hipoxemie, insuficienta respiratorie, diminuare a returului venos sangvin spre inima si a debitului cardiac.

Tablou clinic

  • dureri violente ce apar brusc (comparate cu o lovitura de cutit) n hemitoracele lezat (simptomul major);
  • dispnee (polipnee cu respiratie superficiala);
  • tuse uscata ce se intensifica la miscari si accentueaza durerile toracice;
  • cianoza;
  • tahicardie;
  • diminuare a mobilitatii si dilatare a hemitoracelui lezat;
  • deplasare a organelor mediastinului n partea opusa pneumotoraxului;
  • hipersonoritate la percutie;
  • suflu amforic, abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale;
  • sindrom amforo-metalic (inconstant): clinchetul metalic Laennec, zgomotul de arama Trousseau;
  • turgescenta venelor jugulare;
  • hipotensiune arteriala;
  • febra.

De remarcat, ca tabloul clinic n pneumotorax poate fi foarte variat, depinde de volumul aerului din cavitatea pleurala, tipul pneumotoraxului (nchis, deschis sau hipertensiv) si caracterul patologiei precedente. Manifestarea concomitenta a totalitatii simptomelor este ntlnita relativ rar, predominant la pacientii cu pneumotorax hipertensiv. n toate cazurile de aparitie brusca a dispneei si a durerilor toracice trebuie sa fie banuita instalarea pneumotoraxului.

Evolutie

Pneumotoraxul spontan poate recidiva n urmatorii 5 ani n 30-50 % cazuri.

Diagnostic

Se efectueaza n baza anamnezei (depistarea cauzei posibile a pneumotoraxului), tabloului clinic si examenelor paraclinice.

Examene paraclinice

  • Examenul radiologic: transparenta marita de-a lungul plamnului fara desen pulmonar, delimitata de plamn (care este colabat complet sau partial); deplasarea organelor mediastinului n partea opusa pneumotoraxului n caz de volum considerabil de aer n cavitatea pleurala (Pneumotorax hipertensiv).

Pneumotorax pe dreapta.

  • Punctia pleurala (aer n cavitatea pleurala).
  • Toracoscopia: permite depistarea fistulei bronhopleurale.

Diagnostic diferential

  • Infarct miocardic acut
  • Tromboembolism pulmonar
  • Patologie abdominala acuta
  • Pleurezie
  • Pericardite
  • Hernie diafragmala
  • Disectie de aorta

Tratament

Regim igieno-dietetic: repaus la pat.

Volumul asistentei medicale depinde de gravitatea starii bolnavului si tipul pneumotoraxului (nchis, deschis sau hipertensiv).

Primul ajutor medical

Pacientul n stare relativ satisfacatoare urmeaza sa fie spitalizat urgent pentru un examen si tratament.

Starea pacientului rar poate fi ntr-att de grava, ca transportarea lui la spital poate fi efectuata numai dupa o asistenta medicala urgenta: oxigenoterapie, n sindromul algic - analgezice (Metamizol sodic sol. 50 % 2 ml sau promedol sol. 2 % - 1 ml sau i.m. sau morfina 10 mg i.m.), n prezenta tusei - antitusive (codeina 1 comprimata p.o.). n caz de ineficacitate a oxigenoterapiei, cnd insuficienta respiratorie nu se micsoreaza sau progreseaza (n deosebi n pneumotoraxul hipertensiv, care este o urgenta majora!), cavitatea pleurala se puncteaza cu un ac gros (n spatiul 2 intercostal, pe linia medioclaviculara, sau la o distanta de aproximativ 5 cm lateral de stern, sau n spatiul 4 n axila) si se extrage aerul cu o seringa de 20 ml. Ulterior la ac se conecteaza un tub de cauciuc (poate fi folosit cel de la stetoscop), capatul caruia se lasa ntr-un vas cu apa curata. Dupa aceasta pacientul este transportat urgent la spital.

Tratamentul n spital

Asistenta medicala urgenta se aseamana cu cea descrisa anterior. n colabarea moderata (< 20 %) a plamnului si lipsa oricaror dereglari considerabile sunt necesare supravegherea pacientului, diagnosticul si nlaturarea cauzei pneumotoraxului.

n colabarea considerabila (> 20 %) a plamnului si aparitia simptomaticii clinice asistenta medicala difera. n unele cazuri, pentru lichidarea pneumotoraxului e de ajuns sa fie extras aerul prin punctie pleurala (un control radiologic ulterior e necesar). Daca dupa prima punctie nu s-a nlaturat colabarea plamnului sau el colabeaza din nou, atunci si punctiile repetate nu vor fi utile. n aceste cazuri e necesara drenarea cavitatii pleurale (sub anestezie locala) cu un tub subtire si aspiratia permanenta a aerului. Lichidarea completa a colabarii plamnului poate fi atinsa n 1-5 zile. Peste 1 zi dupa nlaturarea deplina a colapsului, confirmata radiologic, tubul de drenaj poate fi extras.

Concomitent cu drenarea cavitatii pleurale se administreaza un tratament simptomatic: oxigenoterapie, analgezice, antitusive etc.

La tratamentul chirurgical, ce consta n nchiderea fistulei bronhoplerale, rezectia formatiunilor buloase sau rezectia marginala a plamnului, se recurge n caz de:

  • imposibilitate a decolabarii plamnului prin aspiratia aerului mai mult de 5 zile;
  • formatiuni cavitare mari n plamni;
  • recidive frecvente a pneumotoraxului;
  • complicatii ale pneumotoraxului.

O alternativa eficace la toracotomie este pleuroscopia si coagularea cu laser a blebsurilor apicale.

O metoda de tratament mai putin efectiva e introducerea substantelor cu actiune sclerozanta (de exemplu talc) n cavitatea pleurala.

Pronostic

Risc de recurenta n 30-50% cazuri.

Complicatii posibile

  • Fistule bronho-pleurale ce necesita interventie chirurgicala
  • Infectii respiratorii
  • Pneumomediastinum
  • Colectie lichidiana pleurala

Profilaxie

  • Tratamentul corect al bolilor ce pot sa se complice cu pneumotorax.
  • Evitarea unor factori de risc: traumatism, expunere la altitudine, fumatul.

 

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!