/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Pielonefrita cronica

Pielonefrita cronica

           

Continut

  • DEFINITIE
  • DIAGNOSTICUL CLINIC AL PIELONEFRITEI CRONICE
  • DIAGNOSTIC PARACLINIC
    • Examenul de urina
    • Explorarile imagistice
  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL PIELONEFRITEI CRONICE
  • EVOLUTIE, PROGNOSTIC
  • TRATAMENTUL PIELONEFRITEI CRONICE

DEFINITIE

Nefrita interstitiala cronica de origine microbiana, ce afecteaza toate structurile rinichiului (sistem colector, tesut interstitial) caracterizata anatomopatologic prin existenta cicatricilor renale.

Exista pielonefrite cronice care apar in contextul obstructiv (hidronefroze congenitale prin anomalii ale jonctiunii, litiaza ureterala, litiaza coraliforma, tumori de cale excretorie, fibroza retroperitoneala, obstacol cervico-prostatic evoluand de mult timp cu ureterohidronefroza bilaterala etc). De multe ori, datorita evolutiei lente sunt descoperite intamplator sau prin aparitia unor complicatii (suprainfectie bacteriana). Parenchimul renal este subtiat, laminat in jurul cavitatilor renale destinse. in ciuda acestui aspect functia rinichiului afectat se mentine in limite normale o perioada de timp. Daca obstacolul nu este indepartat se produce distrugerea completa a rinichiului, parenchimul fiind inlocuit cu un tesut fibros.

Veritabila pielonefrita cronica este cea microbiana. Frecvent aceasta este asociata cu o suferinta urologica care ii agraveaza evolutia. Cauza acesteia pare sa fie legata de existenta unui reflux vezico-ureteral asociat infectiei urinare in copilarie sau, in cazul adultilor, ca rezultat al bacteriuriei persitente intre episoade repetate de pielonefrita acuta.

Pielonefrita cronica poate fi unilaterala sau bilaterala si are o evolutie lent progresiva spre insuficienta renala cronica.

Rinichii pielonefritici sunt mai mici de volum, asimetrici, cu suprafata neregulata, leziunea anatomo-patologica cel mai frecvent mtalnita fiind cicatricea renala focala sau difuza.

Microscopic se constata leziuni dispuse parcelar, constand din leziuni tubulare asociate cu zone de inflamatie si fibroza.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL PIELONEFRITEI CRONICE

Manifestarile clinice din pielonefrita cronica sunt nespecifice si sunt polimorfe. Antecedentele pot atrage atentia: hidronefroza congenitala, obstacol litiazic, litiaza coraliforma, obstructie subvezicala prelungita (adenom periuretral, stricturi uretrale), reflux vezico-ureteral in copilarie.

De multe ori pacientul prezinta infectii urinare simptomatice recurente (tratate, in majoritatea cazurilor, incorect sau incomplet sau, si mai grav, neinvestigate corespunzator). Alteori manifestarile infectioase de pielonefrita cronica sunt subclinice, nealarmante, bacteriuria asimptomatica fiind descoperita incidental.

Atunci cand leziunile renale sunt extinse si functia renala este perturbata pot apare poliurie si nicturie, polidipsie, hiperkaliemie si acidoza, HTA moderata, predominant diastolica. Evolutia spre insuficienta renala cronica este semnalata de aparitia asteniei fizice, a oboselii permanente, cefalee, scadere ponderala, inapetenta, greturi, varsaturi, dureri osoase.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Examenul de urina

Urina in pielonefrita cronica este decolorata, cu densitate scazuta; leucociturie cilindri leucocitari hematurie macroscopica; proteinurie redusa cantitativ (1-1,5g/zi) cu aspect electroforetic de proteinurie tubulara. Proteinuria importanta poate fi intalnita in pielonefrita cronica cu reflux vezico-ureteral;

Urocultura este de obicei pozitiva, ceea ce permite un tratament tintit conform antibiogramei.

Explorarile imagistice

Ecografia: atrofia renala, banda parenchimului ingusta, deformari ale rinichiului;

Ecografia enala simpla + urografia: scaderea dimensiunilor rinichiului, contur neregulat - secundar cicatricilor renale, reducerea indexului parenchimatos, calice dilatate, hipotone, aplatizate, deviate. Se pot identifica urografic modificari legate de patologia urologica favorizanta: hidronefroza congenitala, megaureter, reflux vezico-ureteral, tumora, calculi.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL AL PIELONEFRITEI CRONICE

  • Nefritele interstitiale cronice nebacteriene (contur renal regulat, absenta bacteriuriei, antecedente semnificative: consum de analgetice, expunere la toxice, hiperuricemie, boli autoimune etc).
  • Pielonefrita acuta (rinichi normali sau crescuti in volum, fara modificari morfologice la urografie).
  • Nefropatia diabetica (volum renal normal sau crescut, proteinurie semnificativa, rinichi simetrici).
  • Rinichi hipoplazic congenital (fara antecedente de infectie urinara, diagnostic dificil!).
  • Glomerulonefrita cronica (reducerea simetrica de volum a rinichilor, proteinuria >1,5g/zi, predominanta hematuriei).

EVOLUTIE, PROGNOSTIC

Pielonefrita cronica unilaterala prezinta doar riscul aparitiei HTA secundare avand o evolutie benigna.

Pielonefrita cronica bilaterala are un prognostic mai grav cu evolutie lent progresiva spre IRC (15-20 de ani). Evolutia lenta poate fi agravata prin acutizari repetate (episoade de pielonefrita acuta tratate incorect) persistenta unui obstacol pe caile urinare, aparitia HTA, factori nefrotoxici (de exemplu antibiotice!), coexistenta refluxului vezico-ureteral necorectat.

TRATAMENTUL PIELONEFRITEI CRONICE

Masuri generale (aceleasi ca la pielonefrita acuta). Daca apare IRC regimul va trebui sa fie hipoptroteic.

Antibioterapia trebuie sa fie tintita, conform antibiogramei evitand medicatia nefrotoxica si raportand dozele de antibiotice la functia renala.

In cazul acutizarii se vor face cure de atac de 14 zile asociind 2 antibiotice. Consolidarea actiunii antibacteriene se va face cu un tratament intermitent de 10 zile pe luna cu doze de atac, cu schimbarea antibioticului in fiecare luna, fapt ce diminua riscul aparitiei rezistentei la antibiotice. Pot fi utilizate in acest scop: Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Augmentin, Biseptol, Nitrofurantoin.

Sunt autori care sustin o schema terapeutica continua, timp de 6 luni, cu un antibiotic in doza profilactica. Acest tratament nu poate fi instituit decat dupa un tratament de atac de 14-21 zile.

Aparitia IRC impune adaptarea dozelor de antibiotice la nivelul clearance-ului de creatinina. Exemplu:

Antibiotic

Cleareance de creatinina (ml/min)

50-80

10-50

< 10

Ampicilina

1 g la 6 ore

1 g la 6 ore

1 g la 12 ore

Gentamicina

80 mg la 8 ore

80 mg la 12-24 ore

80 mg la 72 ore

Norfloxacin

400 mg la 12 ore

400 mg la 24 ore

400 mg la 24 ore

Ofloxacin

200 mg la 12 ore

200 mg la 24 ore

200 mg la 24 ore

Ceftriaxon

1,5 g la 12 ore

1,5 g la 24 ore

1,5 g la 24 ore

Tratamentul urologic in pielonefrita cronica are in vedere corectarea sindromului obstructiv fie prin interventii deschise (adenomectomie transvezicala, ureterolitotomie) cat si endoscopice (TUR-P, ureteroscopie, ESWL). Nefrectomia la cei cu pielonefrite cronice si rinichi scleroatrofic cu HTA severa se recomanda rareori.

Tratament imunomodulator poate fi recomandat in cazurile in care episoadele de acutizare devin frecvente. Poate fi folosit Urovaxom,1tb pe zi, 10 zile pe luna, 3 luni consecutiv sau un autovaccin.

Terapia de substitutie renala: 15% din cazurile de IRC decompensata la adult si 30% din acestea la copil au ca etiologie pielonefrita cronica. Dializa cronica sau transplantul renal reprezinta in final singura modalitate de supravietuire.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.