/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Moartea cerebrala

Moartea cerebrala

           

Moartea cerebrala este incetarea ireversibila a oricarei activitati electrice cerebrale care se manifesta clinic prin lipsa raspunsului la excitanti, lipsa reflexelor trunculare, lipsa miscarilor respiratorii spontane.
  1. Diagnosticul de moarte cerebrala necesita alterarea ireversivila si incetarea functionarii sistemului a intregului creier (inclusiv trunchiul cerebral).
  2. In lipsa circumstantelor agravante enumerate mai jos, recuperarea dupa 6 ore de incetare a functiei este imposibila.
  3. In cazul situatiilor ca tumora intracerebrala masiva cu angajare sau rana prin arma de foc, se poate constata moartea cerebrala mai devreme decat in cazul leziunilor anoxice dupa stop cardiac sau coma de etiologie neidentificata.
  4. Daca moartea a survenit in urma actiunilor criminale sau daca exista probabilitatea de litigii judiciare legate cu moartea, este necesar de a lua masuri speciale de precautie. Se recomanda consultatia juridica inainte de a constata moartea cerebrala.

Criteriile mortii cerebrale

  • A. Lipsa reflexelor trunculare
    1. Examinarea oftalmologica
      • A. Pupile fixe: nu exista reactie la lumina (sunt necesare precautii dupa masuri de reanimare), ca regula de dimensiuni medii (4-6 mm), insa pot fi asimetrice in diametru.
      • B. Lipsa reflexelor corneene
      • C. Lipsa reflexului oculo-cefalic ("ochii de papusa"). Se interzice examinarea reflexului in caz daca nu a fost exclusa lezarea segmentului cervical al coloanei vertebrale).
      • D. Lipsa reflexului oculo-vestibular (proba calorica): irigati una din urechi cu 60-100 ml apa rece (se interzice daca este lezat timpanul) cu extremitatea cefalica a corpului ridicata la 30o. Orice miscare de raspuns a globilor oculari exclude moartea cerebrala. Asteptati cel putin 1 minut raspunsul, si cel putin 5 minute inainte de a examina cealalta parte.
    2. Lipsa reflexului faringian la iritarea peretelui posterior al faringelui.
    3. Lipsa reflexului de tuse la aspirarea sputei din plamani
  • B. Testul cu apnee (asa numita provocare a stopului respirator): lipsa miscarilor respiratorii spontane la deconectarea de la aparatul de ventilare artificiala (evaluarea functiei bulbului rahidian). Dat fiind ca ridicarea PaCO2 duce la cresterea presiunii intracraniene, ceea ce poate cauza hernierea sau instabilitate vasculara, acest trebuie utilizat in ultimul rand si doar atunci cand sunt motive redutabile de a presupune moartea cerebrala.
    1. PaCO2 se cere a fi >60 mm Hg in lipsa respiratiei inainte ca apneea sa fie recunoscuta ca fiind provocata de moartea cerebrala (daca in aceste conditii la pacient nu apar miscari de respiratie spontane, acestea nu vor aparea la cifree mai inalte a PaCO2).
    2. Pentru a preveni hipoxemia in timpul testului (in legatura cu pericolul de aparitie a aritmiei cardiace sau a infarctului miocardic)
      • Inainte de realizarea testului organizati in decurs de 15 minute ventilarea cu O2 100%.
      • Inainte de a incepe testul setati aparatul de VA la PaCO2 >40 mm Hg (pentru a micsora durata testului si riscul hipoxemiei).
      • In timpul testului asigurati o ventilare pasiva cu O2 la viteza de 6 l/min
    3. Incepand cu normocapnia timpul mediu de atingere a PaCO2 60 mm Hg este de 6 minute (conform conceptiilor clasice PaCO2 creste cu 3 mm Hg/min, insa in realitate exista variatii semnificative, in medie 3,7 +- 2,3). Uneori pentru atingerea valorilor tinta sunt necesare pana la 12 min.
    4. Testul trebuie intrerupt inainte de timp daca:
      • Pacientul respira: acest fapt nu este compatibil cu moartea cerebrala
      • Apare o hipotonie semnificativa
      • Daca saturatia sangelui cu O2 scade mai jos de 80%
      • Apare aritmia cardiaca semnificativa
    5. Daca pacientul nu respira se verifica componenta gazoasa a sangelui peste intervale regulate de timp. Daca dupa 2 minute de la atingerea PsCO2 > 60 mm Hg pacientul nu respira spontan testul se considera pozitiv si este compatibil cu diagnosticul de moarte cerebrala.
  • C. Nu exista reactii motorii
    1. Nu se evoca raspuns motor la stimularea dolora centrala profunda
    2. Rigiditatea de decerebrare sau decorticare sau crizele convulsive nu sunt compatibile cu diagnosticul de moarte cerebrala
    3. Miscarile reflectorii, asigurate de maduva spinarii (inclusiv reflexele flexorii plantare, reflexele musculare de intindere si reflexele abdominale si cremasteriene) se admit in caz de moarte cerebrala si pot consta uneori din miscari complexe, inclusiv aducerea unei sau ambelor maini spre fata sau asezarea (simptomul "Lazar").
  • D. Lipsa circumstantelor agravante (care pot simula moartea cerebrala in timpul testarii)
    1. Hipotermia: temperatura corpului trebuie sa fie > 32,2oC. La temperaturi mai scazute pupilele pot fi fixate si dilatate, respiratia practic nu se depisteaza insa este posibila restabilirea.
    2. Lipsesc semnele intoxicatiei endogene sau exogene tratabile, inclusiv medicamentoasa sau metabolica (barbiturice, benzodiazepine, meprobamat, encefalopatia hepatica, coma hiperosmolara samd). Daca exista dubii, in dependenta de circumstante, este necesar de a determina concentratia acestor substante in sange si urina.
    3. Socul (tensiunea arteriala sistolica trebuie sa fie >90 mmHg) si anoxia.
    4. Starea imediat dupa realizarea masurilor de reanimare: soc, anoxia si/sau (rareori) atropina pot determina pupilele fixate, dilatate.
    5. Starea pacientului imediat dupa iesirea din coma pentobarbiturica (se cere de a astepta pana la nivele < 10 mkg/ml).
    6. Confirmarea diagnosticului de moarte cerebrala cu ajutorul testelor instrumentale suplimentare (EEG, Angiografie, PEA) nu se cere, insa aceste teste pot fi utilizate daca sunt recomandate de medicul curant sau consultant.
  • E. Perioada recomandata de urmarire, in decursul careia pacientul corespunde criteriilor mortii cerebrale, insa inca nu este recunoscut ca decedat:
    1. In situatiile in care a fost constatata o leziune cerebrala masiva din cauze ireversibile (de ex. hemoragie intracerebrala masiva), unii experti stabilesc diagnosticul de moarte cerebrala in baza unui singur test care corespunde mortii cerebrale, confirmat de un test instrumental.
    2. Daca a fost constatata o stare ireversivila si se utilizeaza metode instrumentale: 6 ore.
    3. Daca a fost constatata o stare ireversibila si nu se utilizeaza metode instrumentale: 12 ore.
    4. Daca diagnosticul nu este evident si nu se utilizeaza metode instrumentale: 12-24 ore.
    5. In caz de moarte cerebrala ca rezultat al anoxiei: 24 ore (poate fi mai scurta daca se constata sistarea circulatiei cerebrale).

Metode instrumentale de constatare a mortii cerebrale

Angiografia cerebrala

Criterii: lipsa fluxului intracranian incepand cu nivelul bifurcatiei arterei carotide interne sau a cercului lui Willis. Veridicitatea acestei metode nu a fost studiata. Nu se utilizeaza in mod sistematic pentru confirmarea mortii cerebrale. Poate fi utilizata in cazurile mai complicate

EEG

Poate fi realizate chiar la locul unde se afla bolnavul. Nu permite evaluarea activitatii electrice a trunchiului cerebral si lipsa activitatii electrice cerebrale (AEC) nu exclude definitiv coma reversibila. Deaceea se cere minimum 6 ore de urmarire in contextul lipsei complete a AEC. Utilizarea lipsei AEC in calitate de test de confirmare a mortii cerebrale este posibila doar la pacientii fara intoxicatii medicamentoase, hipotermie sau soc.

Doplerografia transcraniana
  1. Picuri nesimnificative la debutul sistolei fara flux diastolic (indica asupra cresterii pronuntate a presiunii intracraniene)
  2. Lipsa completa initiala a semnalelor ultrasonografice nu poate fi utilizata in calitate de criteriu de confirmare a mortii cerebrale, dat fiind ca la aprox. 10% din oameni lipseste fereastra acustica temporala.
Potentiale evocate somatosenzoriale

Lipsa bilaterala a raspunsurilor N20-P22 la stimularea nervului median.

Atropina

In moartea cerebrala introducerea 1 mg de atropina nu influenteaza asupra ritmului cardiac dat fiind lipsa tonusului vagal. Cu toate ca atropina in doze obisnuite nu duce la dilatarea pupilara, este rational de a examina initial pupilele pentru a evita incertitudinile.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.