Miastenia gravis

           

Definitie - Miastenia gravis este o maladie autoimuna care se manifesta prin slabiciune musculara si fatigabilitate pronuntata. Miastenia a fost descrisa pentru prima data de catre Thomas Willis ?n 1972. Miastenia are la baza sinteza de anticorpi ?ndreptati contra receptorului de acetilcolina situat pe membrana fibrei musculare striate si care participa la contractia musculara.

Cuprins

  • Generalitati
  • Patogenia
  • Etiologie
  • Tabloul clinic
  • Diagnostic
  • Diagnostic diferential
  • Tratament

Generalitati

Miastenia gravis este o maladie relativ rara si poate debuta la orice v?rsta. Femeile sunt afectate putin mai frecvent dec?t barbatii cu un raport de 6:4. Incidenta mai mare a miasteniei la femei se observa ?n jurul v?rstei de 30 de ani, ?n timp ce incidenta maxima la barbati este atinsa la v?rsta de 50-60 de ani.

Patogenia

Pentru a ?ntelege patogenia miasteniei gravis este necesar de a cunoaste mecanismul de generare a contractiei musculare. Fibra musculara striata ?si primeste inervatia prin intermediul jonctiunii neuromusculare. Aceasta jonctiune este alcatuita din membrana presinaptica care este butonul terminal al axonului neuronului motor periferic, membrana postsinaptica care este membrana fibrei musculara si fanta sinaptica. Pe membrana presinaptica se situeaza veziculele cu acetilcolina, iar pe membrana postsinaptica receptorii acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre membrana presinaptica are loc eliberarea veziculelor ?n fanta presinaptica si acetilcolina difuzeaza spre receptorii ACh provoc?nd deschiderea canalelor ionice si generarea potentialului de actiune muscular. Dupa realizarea actiunii sale, acetilcolina este hidrolizata de catre acetilcolinesteraza.

?n miastenie, sistemul imun devine ostil fata de receptorii ACh si ?ncepe sa sintetizeze anticorpi anti-AChR. Ca rezultat are loc reducerea numarului de receptori ACh si respectiv actiunea acetilcolinei este prejudiciata. Anticorpii ACh sunt prezenti ?n aproximativ 80-90% din cazuri de miastenie gravis. Pacientii cu miastenie ?nsa fara anticorpi anti-AChR sunt recunoscuti ca fiind seronegativi (miastenia gravis seronegativa). La o buna parte din acesti pacienti ?nsa se depisteaza alti anticorpi cum ar fi anticorpii anti-MuSK.

Natura autoimuna a miasteniei este confirmata si prin observatiile unei asocieri frecvente dintre miastenie si alte maladii autoimune (tiroidita autoimuna, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoida, vitiligo s.a.)

Etiologia

Cauza miasteniei gravis este necunoscuta. Penicilamina este cunoscuta a declansa diferite tulburari autoimune, printre care si miastenia gravis. Sunt cunoscute o serie de medicamente care pot precipita si agrava miastenia gravis si care trebuie evitate la acesti pacienti:
  • Antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina, eritromicina, ampicilina)
  • Beta-adrenoblocantele (propanolol, ocprenolol)
  • Litiul
  • Procainamida
  • Verapamil
  • Quinidina
  • Clorochina
  • Prednisolonul
  • Timolol (beta-blocant utilizat pentru tratamentul glaucomului)
  • Anticolinergicele (trihexifenidil)

Tabloul clinic

Principala manifestare a miasteniei gravis este slabiciunea musculara. Slabiciunea poate afecta toate grupurile musculare si ?n acest caz vom vorbi despre miastenia gravis generalizata. ?n cazul formei oculare a miasteniei, slabiciunea este limitata doar la musculatura oculara extrinseca. Musculatura bulbara este afectata ?n special ?n formele seronegative ale miasteniei. Slabiciunea ?n membre are un caracter idiopatic, fiind mai pronuntata ?n segmentele proximale.

Variabilitatea slabiciunii este trasatura a miasteniei. Cunoasterea acesteia este obligatorie pentru o evaluare corecta a pacientilor. Astfel, slabiciunea musculara ?n miastenie este mai pronuntata seara si poate lipsi ?n orele diminetii. Acest fapt poate cauza erori de diagnostic.

Slabiciunea musculaturii faciale este prezenta practic ?n toate cazurile si determina o expresie faciala de masca. Implicarea muschilor extraoculari va determina ptoza si diplopie. Frecvent pacientul ?si ?ncreteste fruntea pentru a compensa ptoza palpebrala. Slabiciunea musculaturii palatului moale va determina un aspect nazonat al vocii c?t si un risc de regurgitatii si aspiratii pulmonare. Procesul de masticatie deasemenea poate fi ?ngreunat, uneori pacientii fiind nevoiti sa-si sprijine mandibula cu maina.

Ca regula progresia maladiei are loc la interval de saptam?ni sau luni. Daca maladia se prezinta initial cu simptome oculare, slabiciune progreseaza ulterior distal, implic?nd musculatura faciala, bulbara, tronculara si a membrelor inferioare. Mai rar slabiciunea se poate limita la musculatura oculara pentru perioade de luni sau ani de zile.

De o importanta majora ?n miastenie este afectarea musculaturii respiratorii care poate fi letala ?n caz de exacerbari. Criza miastenica poate fi precipitat de infectii intercurente sau de un sir de medicamente care au fost mentionate mai sus. ?n caz de dezvoltare a crizei miastenice cu insuficienta respiratorie se recurge imediat la intubare oro-traheala.

Remisiile spontane ca regula sunt rare. Cele mai multe remisii sub actiunea tratamentului survin ?n primii 3 ani ai maladiei.

Diagnostic

Pentru diagnosticul miasteniei gravis se utilizeaza o serie de analize imunologice, metode imagistice c?t si examenul electrofiziologic.

Analizele imunologice

Depistarea anticorpilor ?n serul pacientilor cu miastenie gravis este o metoda de diagnostic valoroasa, dat fiind prezenta acestor anticopri la 80-90% din pacienti.

Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR) - testul este pozitiv la 74% din pacienti. Anti-AChR sunt mai frecvent depistati la pacientii cu miastenie generalizata (80%) si doar la 50% din pacientii cu forma oculara pura. Rezultatele fals pozitive pot fi obtinute ?n ca de sindrom Lambert-Eaton, timom fara miastenie, cancer pulmonar cu celule mici, artrita reumatoida tratata cu penicilamina c?t si la 1-3% din populatia de peste 70 de ani.

Anticorpii contra fibrei striate - sunt prezenti la 84% din pacientii cu timoma mai tineri de 40 de ani si mai rar la pacientii fara timoma.

Anticorpii contra tirozin kinazei musculare - Aproximativ jumatate din pacientii seronegativi (fara anti-AChR) sunt pozitivi pentru anti-MuSK. Acesti pacienti pot reprezenta un grup distinct al miasteniei, demonstr?nd unele particularitati clinice. Pacientii cu anti-MuSK pozitivi tind a avea simmptome bulbare mai severe asociata cu atrofie faciala si a limbii. ?n plus, ei nu beneficiaza de pe urma inhibitorilor colinesterazei, aceste preparate put?ndu-le chiar agrava situatia.

Investigatiile imagistice

Tomografia computerizata a mediastinului este mandatorie pentru identificarea timomului, ?n special la batr?ni, la care radiografia simpla poate fi negativa. RMN cerebrala si orbitala nu este recomandata spre a fi efectuata de rutina, ea fiind necesara doar ?n cazurile neclare pentru excluderea unor formatiuni de volum orbitare sau tronculare sau a sclerozei multiple.

Examenul electrofiziologic

Electromiografia poate detecta defectul de transmitere la nivelul jonctiunii musculare prin intermediul pe doua: prin stimularea nervoasa repetitiva si prin electromiografia de fibra unica. Electromiografia de fibra unica se considera a fi mai sensibila ?n diagnosticul miasteniei gravis dec?t stimularea nervoasa repetitiva.

Testul cu edrofoniu (Tensilon)

Edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu actiune scurta care amelioreaza forta musculara la pacientii cu miastenie gravis. Acesta este motivul pentru care se utilizeaza ca metoda de diagnostic ?n miastenie. Pentru realizarea testului este necesar de a aprecia forta musculara (ptoza sau str?ngerea m?inii) ?nainte si dupa administrarea edrofoniului. Dat fiind riscul de bradicardie sinusala, se cere a avea la dispozitie o ampula cu atropina. Pentru test se utilizeaza 1 ml solutie de edrofoniu de 10 mg/ml. Initial se administreaza 0,1 ml din doza. Daca nu survin careva reactii adverse se administreaza restul de 0,9 ml.

?n evaluarea testului este necesar de avut ?n consideratie ca aceste preparate pot ameliora forta musculara si ?n caz de alte maladii asa ca scleroza laterala amiotrofica, polimiozita si unele forme de polineuroneuropatii.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al miasteniei gravis se realizeaza cu urmatoarele maladii:
  • Scleroza laterala amiotrofica (SLA)
  • Sindromul miastenic Lambert-Eaton
  • Glioamele de trunchi cerebral
  • Scleroza multipla
  • Patologia tiroidiana
  • Dermatomiozita/polimiozita
  • Tromboza arterei bazilare
  • Sindromul Tolosa-Hunt

Tratamentul

Inhibitorii acetilcolinesterazei si terapia imunomodulatoare reprezinta pilonii tratamentului miasteniei gravis. ?n formele moderate inhibitorii AChE pot reprezenta terapia de baza, ?n timp ce ?n formele mai severe poate fi necesara asocierea preparatelor imunosupresoare.

Preparatele din grupul inhibitorilor AChE utilizate ?n miastenia gravis sunt piridostigmina (Mestinon, Kalimin) si neostigmina (Prostigmina). Prednisolonul, azatioprina, imunoglobulina intravenoasa, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolat, rituximab sunt preparatele care pot fi utilizate atunci c?nd este necesara terapia imunomodulatoare.

O alternativa la tratamentul medicamentos este plasmafereza, care actioneaza prin eliminarea anticorpilor si complexelor imune din serul bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza ?n special ?n perioada pre- si postoperatorie la pacientii cu miastenie gravis sau ?n tratamentul exacerbarilor. Daca miastenia nu raspunde la alte tratamente, plasmafereza poate fi utilizata saptam?nal ca tratament de baza.

Tratamentul chirurgical al miasteniei se utilizeaza la pacientii cu timom sau hiperplazie a timusului. Timectomia trebuie realizata la toti pacientii cu timom si la cei fara timom ?nsa cu v?rste ?ntre 10-55 ani si cu miastenie generalizata. Remisiile induse de timectomie sunt mai frecvente la pacientii tineri tratati chirurgical. Rata de remisie creste odata cu timpul ating?nd 40-60% la 7-10 ani dupa interventie. Mai amanuntit despre timectomie vedeti (Timectomia).

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!