Litiaza urinara (calculi urinari)

           

    • DEFINITIE
    • ETIOPATOGENIE
      • Factori genetici
      • Factori fizici
      • Factori alimentari
      • Factori biochimici si metabolici
      • Factori bacteriologici
      • Staza urinara
    • CLASIFICAREA CALCULILOR URINARI
    • DIAGNOSTICUL CLINIC AL LITIAZEI URINARE
    • DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
      • Ecografia
      • Explorarea radiologica
        • Radiografia reno-vezicala simpla si urografia intravenoasa
        • Ureteropielografia retrograda
        • Tomografia computerizata spirala
    • INVESTIGATII DE LABORATOR
    • DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LITIAZEI URINARE
      • Diagnosticul diferential al colicii nefretice
      • Diagnosticul diferential al hematuriei macroscopice
    • COMPLICATIILE LITIAZEI URINARE
      • Complicatii obstructive
      • Complicatii infectioase
      • Complicatii degenerative
    • LITIAZA URINARA SI SARCINA
    • TRATAMENTUL MEDICAL AL LITIAZEI URINARE
      • Litiaza de oxalat de calciu
      • Litiaza de acid uric
      • Litiaza de fosfat de calciu
      • Litiaza de struvit
      • Litiaza de cistina
      • Litiaza de xantina
      • Litiaza de urat de amoniu
    • TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE
    • TRATAMENTUL DE EXPULZIE
      • LITOTRITIA EXTRACORPOREALA (ESWL)
        • Indicatiile ESWL:
        • Contraindicatiile ESWL:
        • Complicatiile ESWL
      • LITOTRITIA INTRACORPOREALA
      • NEFROLITOTOMIA PERCUTANATA (NLP)
        • Indicatiile NLP
        • Contraindicatii
      • URETEROSCOPIA (RETROGRADA SI ANTEROGRADA)
    • TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN LITIAZA URINARA

DEFINITIE

Problema importanta de sanatate in multe din tarile europene, litiaza urinara este una din cele mai frecvente afectiuni cu care se confrunta medicul de familie. Durerea lombara provocata de litiaza sau alte afectiuni aduce de multe ori pacientul in urgenta la cabinetul medical iar medicul de familie trebuie sa fie orientat spre a lua rapid decizia corecta.

ETIOPATOGENIE

Mecanismul complex prin care iau nastere calculii renali este, in ciuda tuturor eforturilor necunoscut.

Normal in urina din 24 de ore (1,5-2 litri) se pot elimina pana la 200 mg de calciu (7-8 mmol), intre 500-1100 mg fosfati (50 mmol), pana la 600 mg acid uric/urati (6mmol) sau pana la 45 mg (5mmol) de oxalati.

Etiopatogenia litiazei urinare este plurifactoriala:

Factori genetici

  • incidenta litiazei este semnificativ mai mare la cei care apartin grupului HLA B27;
  • cistinuria - maladie cu transmitere autosomal recesiva caracterizata printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei si argininei in tubii renali si tractul gastro-intestinal;
  • acidoza tubulara renala tip I (distala) - cu transmitere autosomal dominanta;
  • hiperoxaluria congenitala - cu tansmitere autosomal dominanta -evolueaza spre insuficienta renala cronica pana la varsta de 20 ani;
  • litiaza urica familiala.

Factori fizici

Un aport lichidian redus sau deshidratarea, indiferent de etiologie (climat cald, temperaturi ridicate la locul de munca ce provoaca transpiratie abundenta) favorizeaza cresterea concentratiei sarurilor urinare si implicit, formarea calculilor urinari.

Factori alimentari

Consumul de lichide are o actiune benefica, crescand volumul urinar si scazand densitatea urinii - volumul optim al diurezei la un adult de 70 Kg este de 1,5-2 litri.

70% dintre pacientii litiazici sufera de hipovitaminoza A -descuamarea secundara acestei afectiuni introduce in urina epitelii ce pot deveni, in anumite conditii, nuclei de precipitare.

Abuzul de proteine de origine animala, grasimi animale, branzeturi, "asortat" cu un consum exagerat de sare, pare sa explice, intr-o oarecare masura, cresterea incidentei litiazei urinare in ultimele trei decenii in statele industrializate.

Factori biochimici si metabolici

Variatiile semnificative ale pH-ului urinar sunt secundare continutului alimentelor si lichidelor consumate, medicamentelor administrate sau eventualei asocieri a unei infectii urinare cu germeni ureazo-secretori. Se stie de mult timp ca acidul uric si cistina precipita in mediu acid (pH< 5,5), iar fosfatii in mediu alcalin ( pH-7) - de unde necesitatea alcalinizarii urinilor la pacientii cu litiaza urica si acidifierea lor la cei cu litiaza fosfatica.

Deficitul inhibitorilor cristalizarii:

  • citratii - leaga calciul seric intr-o forma solubila;
  • ureea - creste solubilitatea acidului uric;
  • nefrocalcina - inhiba cristalizarea oxalatului de calciu;
  • glicoproteina Tamm-Horsfall - inhiba agregarea oxalatului de calciu monohidrat la un pH crescut;
  • pirofosfatii - inhiba cristalizarea oxalatului si fosfatilor de calciu;
  • magneziul - inhibitor recunoscut de fosfat de calciu;
  • oligoelementele: Cu, Zn, Se, Pb - inhiba cristalizarea oxalatului si fosfatului de calciu.

Eliminarea in exces de saruri costituie elementul decisiv in aparitia calculilor.

Hipercalciuria - poate apare in urmatoarele situatii:

  • hiperparatiroidism - PTH scade cantitatea de calciu filtrata si creste reabsorbtia tubulara de calciu in tubii drepti proximali, portiunea ascendenta a ansei Henle si tubul contort distal;
  • hipercalciuria idiopatica - presupune absorbtia excesiva din intestin a calciului si reducerea resorbtiei tubulare renale; nivelul calcemiei este normal. Se considera ca hipercalciuria idiopatica initiaza afectiunea, singura sau in asociere cu alti factori, la aproximativ 65% dintre pacientii litiazici;
  • tratamentul cu corticosteroizi, vitamina D, preparate de calciu, mineralocorticoizi, insulina, diuretice osmotice si de ansa;
  • imobilizarea prelungita la pat;
  • tireotoxicoza;
  • mielom multiplu;
  • leucemie;
  • boala Hodkin;
  • intoxicatia cu vitamina A;
  • hipotiroidism.

Hiperoxaluria - poate apare prin:

  • sinteza de oxalat in exces - ereditara, prin deficit de vitamina B6 sau supradozaj cu metoxifluran;
  • absorbtia intestinala a oxalatului in exces prin aport alimentar crescut (spanac, nuci, alune, cacao, ceai negru) sau printr-o absorbtie exagerata (sarurile biliare in exces si acizii grasi cu lant lung cresc permeabilitatea epiteliului pentru oxalat;
  • boli intestinale caracterizate prin malabsorbtia acizilor grasi cu steatoree: boala Chron, sprue celiaca, insuficienta pancreatica, by-pass ileo-colonic).

Hiperuricozuria

Aportul de urati din alimentatia nomala este de 1200mg/zi la barbati si 600mg/zi la femei. Nu doar consumul excesiv de carne duce la aparitia acestui tip de litiaza. O distrugere proteica accentuata (in timpul chimioterapiei la pacientii neoplazici) sau in alte stari catabolice furnizeaza material litogenic.

Hiperfosfaturia - poate avea drept cauze:

  • hipertiroidismul (parathormonul este reglatorul major al reabsorbtiei renale a fosfatilor);
  • aport alimentar crescut;
  • alcaloza metabolica acuta sau cronica;
  • administarea cronica de vitamina D3, de diuretice tiazidice (Acetazolamida) si de ansa (Furosemidul - care inhiba si el anhidraza carbonica);
  • hiperfosfaturia congenitala.

Cistinuria - afectiune cu transmitere autosomal recesiva in care cistina nu mai este absorbita in tubul contort proximal rezultand o excretie in exces a acesteia.

Efectul de salting-out: prezenta unui cristal sau alt element de nucleatie in urina atrage precipitarea altei sari din solutie aflata la concentratii inferioare celei de cristalizare.

Factori bacteriologici

Exista germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) ce secreta ureaza -o enzima ce scindeaza ureea aflata in compozitia urinii in amoniac si bioxid de carbon; amoniacul determina cresterea pH-ului urinar, care la randul sau determina disocierea fosfatului si astfel urina devine suprasaturata pentru fosfatul amoniaco-magnezian, carbonat si calciu, avand loc precipitarea lor. Acesti germeni contin si o proteaza ce "ataca" bariera mucopolizaharidica protectoare a epiteliului urinar, favorizand astfel aparitia unor nuclee de cristalizare (material biologic) pentru viitorul calcul si aderarea acestuia la mucoasa uroteliala, fapt ce contribuie la aparitia unei structuri litiazice care tinde sa ocupe tot sistemul pielocaliceal (calcul coraliform).

Litiaza, la randul ei, poate favoriza aparitia unei infectii urinare cu germeni neproducatori de ureaza prin staza urinara indusa de prezenta calculului ( partial sau complet obstructiv).

Staza urinara

Depunerea sarurilor este mult mai facila cand urina "stagneaza" sau curge mai lent decat este normal. Afectiuni ce favorizeaza staza urinara sunt: maladia jonctiunii pielo-ureterale, stenoze ureterale (frecvent TBC), tumori ureterale, compresiuni ureterale extrinseci (de obicei tumorale), obstructii ale colului vezical (tumori maligne sau benigne de prostata, tumori vezicale in regiunea colului), stenoze congenitale de uretra, stricturi uretrale.

CLASIFICAREA CALCULILOR URINARI

Clasificarea calculilor - se poate face dupa mai multe criterii:

Localizarea

  • calculi renali: bazinetali, caliceali (superior, mijlociu si/sau inferior), coraliformi (bazinet + calice);
    • Calculii coraliformi pot fi clasificati la randul lor :
    • tip A - calculul ocupa intregul sistem pielocaliceal; tip B - calculul ocupa bazinetul si doua grupe caliceale;
    • tip C - calculul ocupa bazinetul si un grup caliceal;
    • tip D - calculul coraliform intr-un grup caliceal (ramificatii in toate calicele secundare ale grupului caliceal);
    • tip E - calculul ocupa intreg bazinetul si originea grupelor caliceale (fara masa litiazica caliceala);
    • tip F - calculul ocupa pielonul inferior a unei duplicitati pielo-caliceale.
  • calculi ureterali;
  • calculi vezicali;
  • calculi uretrali (la barbati).

Compozitia chimica:

  • oxalat de calciu monohidrat sau dihidrat ( cei mai frecventi - 65%); fosfat: hidroxiapatit, carbonat apatit, calciu hidrogen fosfat dihidrat, P-tricalciu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian hexahidrat (struvit); acid uric;
  • urat: acid uric dihidrat, urat monoamonian, urat disodic monohidrat; Doar aproximativ 33% dintre calculi au o structura monominerala, cel mai frecvent existand combinatii ale componentilor de mai sus.

Radioopacitatea:

  • intens radioopac: oxalat de calciu monohidrat, calciu hidrogen fosfat dihidrat;
  • radioopac: oxalat de calciu dihidrat, hidroxiapatit; semiopac: struvit ( fosfat amoniaco-magnezian), cistina; radiotransparent: acid uric, xantina.

Aspectul macroscopic: calculi granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.

Numarul calculilor: litiaza unica; litiaza multipla (calculi situati pe aceeasi parte sau bilateral).

Dupa prezenta sau absenta recidivelor: litiaza nerecidivata; litiaza recidivata; litiaza multipla recidivata (maligna). In functie de natura calculului rata de recidiva este de 60-100% daca nu se iau masuri de supraveghere.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL LITIAZEI URINARE

Durerea - tabloul clinic al pacientului litiazic este dominat de durere manifestata violent sub forma "colicii nefretice" sau ca o jena sau senzatie dureroasa "surda" la nivel lombar. Durerea din colica nefretica este data de stimularea presoreceptorilor din capsula renala, submucoasa bazinetului, calicelor si ureterului lombar prin distensia acuta a caii urinare supraiacente obstacolului (calcul partial/complet obstructiv), iar iradierea caracteristica a acesteia din unghiul costo-vertebral spre flancul respectiv, abdomenul inferior si organele genitale externe este explicata de rapoartele ureterului cu nervii ilio-inghinal si genito-femural. Durerea evolueaza in crize paroxistice intrerupte de ameliorari pasagere, iar pacientul cauta o pozitie antalgica pe care nu o gaseste - "colica frenetica".

Hematuria - apare dupa colica nefretica si are de cele mai multe ori un caracter provocat (aparand dupa practicarea sportului, calatoriei cu un vehicol pe un drum cu denivelari, trepidatii etc.) - "hematurie de efort". Are caracter total si poate fi insotita de cheaguri (macroscopica) sau microscopica (decelata prin studiul sedimentului urinar sau proba Addis).

Manifestarile digesive: greturi, varsaturi, meteorism abdominal -sunt explicate de interconexiunile intre fibrele nervoase aferente si eferente rinichiului cu ganglionii celiac, aorto-renal si mezenteric inferior; calculii migrati pe ureterul inferior pot provoca si simptome intestinale ca diaree sau tenesme rectale.

Manifestarile cardio-vasculare cele mai frecvente in colica nefretica sunt tahicardia si hipertensiunea arteriala.

Febra - semnalizeaza retentia de urina infectata deasupra obstacolului litiazic, si evolutia spre stare septica este foarte probabila daca nu se iau urgent masuri de drenaj ale acesteia (intern - cu sonda ureterala autostatica "JJ" sau extern - nefrostomie percutanata). Febra insotita de agravarea starii generale, tahicardie, hipotensiune, extremitati reci semnalizeaza instalarea socului septic, situatie foarte grava.

Anuria - reprezinta o alta urgenta in litiaza si este data de obstructia ureterului rinichiului unic (chirurgical, congenital sau functional) sau cand se obstrueaza simultan ambele uretere (varianta mult mai rara). Impune interventia imediata prin cateterism ureteral sau in caz de esec al acestuia trebuie efectuata nefrostomie percutanata.

Polakiuria, usturimi mictionale - sunt datorate fenomenelor iritative date de prezenta calcului pe ureterul pelvin juxtavezical (cu origine embriologica si inervatie comuna cu a trigonului vezical) si respectiv de eliminarea unor mici fragmente litiazice care irita mucoasa uretrala.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Imagistica in litiaza reprezinta puntea de legatura intre diagnostic si tatament deoarece cuvantul de ordine in aceasta patologie este localizarea calculului.

Ecografia

Ecografia trebuie sa afirme existenta litiazei (diagnostic pozitiv), sa stabileasca sediul si rasunetul morfo-functional al calculului si sa diferentieze litiaza de alte afectiuni cu tablou clinic si/sau imagistic similar (diagnostic diferential). Calculii urinari sunt diagnosticati ecografic prin prezenta unei imagini hiperreflectogene cu forma ovalara, de diferite dimensiuni si insotita de con de umbra acustica; acest aspect trebuie sa fie prezent pe cel putin doua sectiuni perpendiculare pentru a putea fi considerat pozitiv. Imaginea ecografica nu este influentata de natura chimica sau radioopacitatea calculilor. Ecografia este considerata metoda de electie pentru diagnosticarea uropatiilor obstructive, in special la pacientii cu insuficienta renala, avand o acuratete de peste 90%.

Avantajele ecografiei: poate fi efectuata in colica, fara o prealabila pregatire a pacientului; este o metoda neinvaziva care poate fi repetata; poate fi practicata si la pacientii alergici la substanta de contrast, cu insuficienta renala, hipertensivi etc; vizualizeaza direct calculul situat in calice, bazinet, ureter lombar si pelvin, vezica urinara; releva rasunetul provocat de calculul migrat pe ureter si consecintele distensiei asupra parenchimului renal (urereterohidronefroza gradul I, II sau III); este deosebit de utila in cazul in care rinichiul este mut urografic; permite supravegherea periodica a pacientilor cu risc de recidiva; permite diagnosticarea rapida a unei complicatii aparute dupa litotritia extracorporeala (ex. hematom subcapsular) sau nefrolitotomie percutanata (colectie perirenala).

Limitele metodei: imposibilitatea vizualizarii calculilor ureterali lombari inferiori, iliaci si pelvini pana aproape de jonctiunea uretero-vezicala; imposibilitatea de a oferi informatii directe cu privire la functia renala; vizualizarea dificila a calculilor mici sau a celor care nu sunt obstructivi;

Explorarea radiologica

Explorarea radiologica ocupa locul central in diagnosticul litiazei reno-ureterale.

Radiografia reno-vezicala simpla si urografia intravenoasa

Radiografia reno-vezicala simpla si urografia intravenoasa sunt investigatii absolut necesare din perspectiva diagnosticului complet, ne ofera informatii despre marimea si pozitia calculului, despre rasunetul litiazei asupra rinichiului, despre functia renala si despre patologia urologica asociata.

Se incepe cu efectuarea unei radiografii renale simple care evidentiaza conturul rinichiului, marginea muschiului psoas si eventuale opacitati ce se proiecteaza pe aria rinichiului, ureterului sau vezicii urinare. Calculii radiotransparenti (de exemplu cei de acid uric puri) nu se vad pe radiografia renala simpla, iar nu toate opacitatile vizibile pe radiografie sunt in realitate calculi: nefrocalcinoza, placi de aterom ale arterei renale, tromboza venei renale, tumori renale, rinichi polichistic, chist hidatic renal, abces renal, tuberculoza, bilharzioza, hematom intrarenal, calcificari ale cartilajelor costale, ganglioni calcificati, calcului biliari, fleboliti, stercoliti etc. Tot pe radiografia renala simpla mai pot fi descoperite leziuni degenerative osteo-articulare (spondiloza, morb Pott etc.), deformari ale coloanei dorso-lombare, care pot explica simtomatologia dureroasa a pacientilor considerati initial litiazici.

Urografia presupune injectare intravenoasa de substante speciale - numite substante de contrast (Urografin, Ultravist, Omnipaque etc.) care ajungand in rinichi se elimina, opacifiind astfel pe radiografiile efectuate secvential ( la 5, 15, 30, 45 min.) sistemul pielocaliceal, ureterul si, mai tarziu, vezica. Daca opacitatile remarcate anterior pe renala simpla sunt in afara sistemului colector renal inseamna ca nu sunt calculi. Pentru calculii ureterali urografia este de doua ori importanta: identifica obstacolul si, in cazul obstructiei partiale, ne informeaza daca ureterul subiacent este permeabil.

Calculii radiotransparenti apar ca o imagine lacunara inconjurata de substanta de contrast. Cand eliminarea substantei de contrast este absenta sau intarziata pe primele filme este necesara efectuarea de filme tardive: la 3, 6 si chiar 12 sau 24 de ore.

Urografia nu trebuie efectuata in colica sau imediat dupa ameliorarea ei deoarece se va obtine imaginea clasica de "rinichi alb", nefrograma rezultata certificand obstructia, fara a preciza sediul ei pe primele filme. Nu se efectueaza niciodata urografia inainte de a verifica functia renala (uree, creatinina serice).

Ureteropielografia retrograda

Sunt situatii cand nici renala simpla, nici urografia si nici ecografia nu ne pot oferi raspunsuri certe privind pozitia calculului si dimensiunile sale - este necesar atunci sa injectam o solutie diluata de substanta de contrast retrograd, prin intermediul unei sonde ureterale, pentru a opacefia sistemul uretero-pielo-caliceal si a identifica obstacolul. Indicatiile metodei: rinichi mut urografic cu hidronefroza (ecografic), calcul pozitionat pe reper osos (apofiza transversa, sacrum), dar mai ales suspiciunea de calcul radiotransparent, in special ureteral, la care urografia nu poate face diagnosticul diferential precis cu tumora de uroteliu. Calculii radiotransparenti vor apare ca imagini lacunare inconjurate pe toate suprafetele de substanta de contrast, spre deosebire de tumori unde baza de implantare ramane neopacefiata).

Tomografia computerizata spirala

Tomografia computerizata spiralata este superioara radiografiei abdominale, urografiei si ecografiei iar in SUA si in multe tari ale Europei Occidentale a devenit metoda de prima intentie in evaluarea pacientilor cu colica renala avand urmatoarele avantaje: timp de examinare foarte scurt (10 min), nu este necesara injectarea de substanta de contrast, calculii sunt localizati indiferent de localizarea lor si de dimensiuni, de compozitie (chiar si cei de acid uric apar radioopaci), iar masurarea densitatii ofera date importante asupra duritatii calculilor (deci implicit asupra succesului litotritiei), pot fi identificate alte afectiuni care mimeaza colica nefretica, costurile reale sunt mult mai mici decat cele ale urografiei.

INVESTIGATII DE LABORATOR

Pe langa investigatiile ”de rutina" ce trebuie efectuate pacientului litiazic (timp de sangerare, timp de coagulare - in perspectiva oricarei interventii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice; ureea si creatinina serica - pentru a stabili posibilitatea efectuarii urografiei; glicemia - asocierea infectiei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma - martor al unei infectii urinare inalte; examenul de urina si urocultura; EKG) mai exista o categorie de investigatii biochimice speciale, obligatorii la pacientii la care riscul de recidiva litiazica este important: pacienti tineri, cei descoperiti cu litiaza bilaterala, cu antecedente familiale de litiaza, pacienti cu frecvente recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar, densitate urinara, volum, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia anorganica, cistinuria, amoniumuria.

Toate acestea sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaza, a eventualelor dezechilibre metabolice ce favorizeaza aparitia ei si nu in ultimul rand pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate si de prevenire a recidivei.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LITIAZEI URINARE

Diagnosticul diferential al colicii nefretice

  • obstructii endoluminale date de: cheaguri (hematurii abundente din glomerulonefrite, hemofilie, tumori renale parenchimatoase sau de uroteliu, dupa punctii biopsii renale), emboli tumorali, bezoari fungici (la pacientii imunodeprimati), necroza papilara renala (diabet zaharat);
  • compresiune extrinseca: obstructie infundibulara (ingustarea tijei caliceale), maladia jonctiunii pielo-ureterale, fibroza retroperitoneala (idiopatica, postradioterapie, dupa interventii chirurgicale), sindromul venei ovariene, stenozele ovariene (posttraumatice sau iatrogene);
  • dureri necolicative de cauza renala: infarctul renal, tromboza venei renale, anevrismul aortei abdominale, pielonefrita acuta, abcesul renal cortico-medular/cortical, abcesul perinefretic, glomerulonefrita streptococica, nefrita acuta interstitiala, tumorile renale (parenchimatoase sau de uroteliu), rinichiul polichistic, nefropatia prin abuz de analgetice;
  • dureri de cauza neuromusculara sau osoasa: lombosciatica, eforturi intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostala, zona Zoster, osteomielita iliaca;
  • afectiuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC, pneumonii, lupus);
  • suferinte abdominale sau retroperitoneale: apendicita acuta (mai ales forma retrocecala), colecistita acuta, litiaza veziculara, ocluzia intestinala, neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul splenic, infarctul enteromezenteric, hernia incarcerata;
  • suferinte ginecologice: salpingita acuta, sarcina ectopica, torsiunea ovariana sau a unui chist ovarian;

Diagnosticul diferential al hematuriei macroscopice

  • tumori renale benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative),
  • tumori de uroteliu superior,
  • tumorile vezicale,
  • pielonefrita acuta - forma hematurica,
  • cistita acuta - forma hematurica,
  • TBC urinara,
  • rinichi polichistic,
  • contuziile renale si vezicale.

COMPLICATIILE LITIAZEI URINARE

Complicatiile litiazei urinare se pot grupa in trei categorii:

Complicatii obstructive

  • (uretero)hidronefroza ce va evolua progresiv comprimand parenchimul renal pana ce acesta se va transforma intr-o "coaja" subtire a unei "pungi" urinare - de aceea limita maxima de eleminare a unui calcul este de 4 saptamani cu conditia ca dimensiunile sale sa permita eliminarea (sub 4mm -90% sanse, 4-6mm - 50% sanse de eliminare spontana); la pacientii cu infectie urinara concomitenta obstacolul trebuie indepartat cat mai repede sau "suntat" printr-o nefrostomie percutanata;
  • anuria obstructiva - obstacol pe rinichi unic functional, congenital sau chirurgical sau obstructie simultana bilaterala (mai rar);

Complicatii infectioase

Complicatii infectioase ce pot pune in pericol atat soarta rinichiului, cat si viata pacientului:

  • pielonefrita acuta - se manifesta prin dureri lombare, febra (39-400C) si foarte important, piurie (urini tulburi); daca aceasta afectiune este incomplet diagnosticata si tratata poate evolua spre cronicizare, iar in eventualitatea in care leziunile sunt bilaterale apare insuficienta renala;
  • hidronefroza infectata (uropionefroza) - in acest caz urinile sunt limpezi (urina purulenta nu poate depasi obstacolul litiazic). Reprezinta o urgenta urologica maxima - drenajul percutan al urinii sau insertia unei sonde ureterale "JJ" reprezinta primul gest ce trebuie facut;
  • pionefroza litiazica - reprezinta distrugerea completa a parenchimului si cailor intrarenale de procesul supurativ cu evolutie indelungata, iar singura masura terapeutica este reprezentata de nefrectomie;

Complicatii degenerative

Complicatiile degenerative (degenerarea maligna a epiteliului tranzitional) nu sunt unanim acceptate.

LITIAZA URINARA SI SARCINA

Migrarea unui calcul din sistemul pielocaliceal in jonctiunea pielo- ureterala sau pe ureter, la o pacienta gravida constituie o problema delicata: hipotonia ureterala, fiziologica in sarcina, poate fi confundata cu ureterohidronefroza, explorarile radiologice, indiferent de varsta sarcinii sunt proscrise, iar medicamentele eficiente in tratarea colicii sunt contraindicate in sarcina. Toate aceste obstacole recomanda tratarea colicii nefretice la gravide intr-un serviciu de urologie specializat, mai ales in situatia in care colica este febrila!

Examenul ecografic ramane esential pentru diagnostic, in monitorizarea evolutiei si mai ales tratament. Odata identificata ureterohidronefroza si eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un tratament cu antispastice (no-spa 2 tb. de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi,) alaturi de restrangerea la maxim a consumului de lichide si caldura locala. Transonicitatea modificata a urinii aflate in distensie deasupra obstacolului si/sau aparitia febrei impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ sau, daca tentativa de cateterism esueaza, prin nefrostomie percutana. Subliniem faptul ca ambele manevre vor fi efectuate doar sub control ecografic si sub protectia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai putin nocive pentru sarcina.

Dupa cateterism gravida va fi monitorizata pana ce devine afebrila, iar ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT, etc). Este recomandata schimbarea sondei JJ la un interval de 3-4 luni, si, dupa nastere, reinternarea pacientei intr-un serviciu de urologie in care se realizeaza tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afectiunii urologice.

TRATAMENTUL MEDICAL AL LITIAZEI URINARE

Cu exceptia calculilor de acid uric puri care, sub tratament strict supravegheat cu alcalinizante, au sanse sa se dizolve complet si sa se elimine nu suntem inca in posesia unui tratament "minune" care sa topeasca pietrele din rinichi sau ureter. Putem insa, in urma unor riguroase analize de laborator, sa corectam anumite tulburari sau dezechilibre, indepartand riscul recidivei litiazice.

Litiaza de oxalat de calciu

Daca hiperoxaluria nu poate fi redusa prin masuri dietetice, atunci se poate incepe tratamentul medicamentos. La o hipercalciurie de 5-8mmol/24 ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,8-7 este prima masura si aceasta se face cu: citrat alcalin de sodiu/ de sodiu si potasiu/ potasiu si magneziu - Blemaren, Uralit-U, Kalinor, Polylicitra-K (9-12g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu (5-10g/zi).

La o hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie sa fie mai sustinut cu: diuretice tiazidice (Nefrix) care induc cresterea reabsorbtiei calciului in tubii colectori distali sau cu celuloza fosfatica de sodiu (3-5g/zi) ce se leaga in intestin de ionii de calciu si magneziu avand drept rezultat scaderea concentratiei serice a acestora sau cu ortofosfati (Sandoz-Phosphate 1-2gx3/zi) ce cresc excretia de pirofosfati (inhibitori de cristalizare) si scade excretia de calciu, si inhibitori de prostaglandinsintetaza: Celebrex (1 tb./zi), Arthotrec 75mgx2/zi.

Daca se asociaza o uricozurie de peste 4mmol/24 ore vom recomanda restrangerea aportului proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau bicarbonat de sodiu) si administrarea de xantinoxidaza (Allopurinol, Milurit 100-300mg/zi).

La o citraturie sub 2,5mmol/24 ore se va recomanda cresterea aportului de vegetale in alimentatie si a lichidelor alcalinizante, iar la nevoie se vor folosi citrat alcalin sau bicarbonat de sodiu.

Litiaza de acid uric

La un calcul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient. Insa atunci cand acesta devine obstructiv, migrand pe ureter, este obligatorie insertia prealabila a unei sonde ureterale autostatice "JJ" sau realizarea unei nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare, calculul este bine sa fie fragmentat in prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea creste suprafata de contact intre calcul si substanta dizolvanta.

Tratamentul de dizolvare are 3 componente importante:

  • A. cresterea pH-ului urinar la 7-7,2 (alcalinizarea urinilor) cu:
    • citrat alcalin de sodiu/de sodiu si de potasiu (Blemaren, Uralyt-U, Kalinor, Polycitra-K etc.) administrate sub controlul strict al pH-ului urinar (cu ajutorul hartiei indicator) deoarece la pH peste 7,2 exista risc de aparitie a litiazei de fosfat;
    • bicarbonat de sodiu (4.5-5g/zi) cu aceleasi recomandari;
  • B. scaderea excretiei de acid uric prin:
    • reducerea aportului proteic (maxim 100g/zi carne si preparate din carne);
    • inhibarea producerii endogene de acid uric cu Allopurinol (300mg/zi daca uricemia>380pmol/l si uricozuria>4mmol/zi sau 100mg/zi daca doar uricozuria>4mmol/l);
  • C. crestereaa diurezei - prin consum sustinut de lichide care pe de o parte alcalinizeaza urina iar, pe de alta parte, produc dilutia ei.

Litiaza de fosfat de calciu

Tratamentul medical al acestui tip de litiaza are drept scop eradicarea infectiei urinare prin antibioterapie tintita, dupa antibiograma si supravegheata prin uroculturi repetate. In strategia eradicarii infectiei, alaturi de antibioterapie se afla acidifierea urinii cu :

  • clorura de amoniu 200-500mgx3/zi astfel incat pH-ul urinar sa fie mentinut sub 6,2;
  • L-methionine 1000mgx3/zi.

Daca exista si o hipercalciurie peste 8mmol/24 ore se vor administra diuretice tiazidice (Nefrix 25mgx1-2/zi). Daca fosfaturia depaseste 35mmol/zi putem administra hidroxid de aluminiu ce inhiba absorbtia intestinala a fosfatului formand un complex insolubil cu acesta. Doza este de 2,5-3,5gx3/zi.

Si aici sunt valabile masurile generale privind preventia recidivei litiazice (consum abundent de lichide, greutate ideala, odihna suficienta etc.) insistand si asupra altor 2 factori: prevenirea infectiei urinare (evitarea expunerilor prelungite la frig, umezeala, igiena perineala riguroasa, verificarea periodica a uroculturii) si activitate fizica adecvata varstei (formarea calculilor de oxalat de calciu poate fi favorizata de imobilizarea prelungita la pat).

Litiaza de struvit

Si aici tratamentul infectiei urinare ramane unul dintre scopurile principale ale tratamentului. Acest deziderat se realizeaza, ca si in cazul precedent, printr-o antibioterapie tintita (si controlata) si acidifierea urinii. Este evident ca eradicarea infectiei urinare nu este posibila decat daca sunt indepartate toate fragmentele de calcul!

Litiaza de cistina

Pentru a creste solubilitatea cistinei este necesara cresterea pH-ului urinar peste 7,5 cu citrat alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de sodiu.

Trebuie exclusa coexistenta unei infectii urinare sau tratamentul antibiotic sustinut daca aceasta este prezenta. Un alt obiectiv este cresterea citraturiei la 3-3,5mmol/24 ore prin administrarea de acid ascorbic (3-5g/zi -tablete efervescente de vitamina C deoarece tabletele obisnuite acidifica urinile); deoarece dozele mari de vitamina C au reputatia de a provoca hiperoxalurie, oxaluria trebuie verificata periodic.

Litiaza de xantina

La momentul actual nu exista optiuni medicamentoase pentru tratamentul xantinuriei primare. Singurele masuri utile s-au dovedit cura de lichide (3 l/zi) si o dieta cu un continut redus de proteine.

Litiaza de urat de amoniu

Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este posibila, de aceea pentru calculii ce nu se pot elimina spontan se impune un tratament endourologic (litotritie extracorporeala, nefrolitotomie percutanata, ureteroscopie retrograda). Tratamentul infectiei urinare reprezinta o prioritate. Daca dupa tratamentul infectiei pH-ul urinar se mentine peste 6,8 se recomanda acidifierea urinii (clorura de amoniu). Daca uricozuria este mai mare de 4mmol/zi se va folosi Allopurinol.

TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE

Calculul migrat pe ureter -> obstructie -> acumulare de urina in amonte -> dilatarea cavitatilor pielo-caliceale -> secretia si eliberarea de prostaglandina E2 care determina :

  • vasodilatatie arteriolara -> cresterea fluxului sanguin renal -> creste diureza -> cresterea distensiei pielo-caliceale;
  • sensibilizarea nervilor periferici la substante ca bradichinina si histamina -> activarea receptorilor durerii;
  • cresterea contractilitatii musculaturii netede a tractului urinar (spasm).

Intreruperea acestui lant fiziopatogenic este realizata de antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) care inhiba sinteza de PGE2 astfel incat AINS ocupa un loc central in tratamentul colicii nefretice prin diminuarea semnificativa a durerilor si reducerea fenomenelor inflamatorii. Cele mai eficace s-au dovedit inhibitorii specifici ai ciclooxigenazei 2: Celebrex (celecoxib) 1-2tb./zi, Dynastat (parecoxib) 40mg/zi im/iv, Ketanov (ketorolac) 30mg x 1-4/zi im.

Contraindicatiile AINS: reactii alergice la aspirina, alimente sau conservanti, ulcer gastro-duodenal, colita ulceroasa, diabet zaharat, insuficienta hepatica si renala severa, sarcina.

Alte medicamente utilizate in tratamentul colicii nefretice sunt:

  • analgezicele de tip narcotic: Morfina, Mialgin, Tramadol, Fortral; numeroase efecte adverse au facut sa existe retineri in utilizarea lor: depresie respiratorie, dependenta, greturi si varsaturi, constipatie si retentie de urina, bronhospasm, vasodilatatie cu hipotensiune;
  • antispasticele: Papaverina, NoSpa (drotaverina clorhidrat - 40mg- 1-2fiole/tableteX3/zi); efecte adverse: cefalee, ameteli, greturi, palpitatii, hipotensiune, accentuarea ileusului intestinal;
  • algocalminul - calmeaza partial si pasager durerea din colica.

Alte recomandari utile in colica nefretica:

  • este interzis consumul de lichide m colica! - deoarece duce la cresterea diurezei si a presiunii intrapielice cu accentuarea durerii si in plus provoaca noi varsaturi; este contraindicata si instalarea de perfuzii i.v.;
  • aplicarea de caldura local, in regiunea lombara, poate sa calmeze intr-o oarecare masura si pe timp limitat durerile colicative.

TRATAMENTUL DE EXPULZIE

Indiferent de compozitie, calculii de mici dimensiuni (3-4mm) sau fragmentele rezultate in urma litotritiei extracorporeale, ureteroscopiei sau nefrolitotomiei percutanate au toate sansele sa se elimine spontan in proportie de 90% prin asa numitul "tratament de expulzie".

Factorul primordial il constituie consumul de lichide, ce creste implicit si fluxul urinar care va juca rolul unui adevarat "piston".

Rowatinex-ul (5-10picaturiX3-4/zi sau 1comprimatX3/zi) si Urinex-ul (1cp.X3-4/zi) sunt niste solutii ce contin eteri volatili si alcool care avand un usor efect diuretic si antispastic ajuta "nisipul" sa se elimine. Nu trebuie recomandate pentru calculii mari, anclavati pe ureter.

Al treilea element important il reprezinta AINS: Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Nurofen si cele mai eficiente - inhibitorii specifici de ciclooxigenaza 2: Celebrex (1tb - maxim 2/zi).

Pentru calculii ureterali pelvini s-a dovedit eficienta si asocierea a-blocantelor selective (utilizate in tratamentul hiperplaziei benigne de prostata): Omnic (tamsulozin) sau Xatral SR (alfuzosin)- 1tb./zi.

LITOTRITIA EXTRACORPOREALA (ESWL)

Este cea mai putin agresiva dintre toate metodele eficiente, nu este nevoie de anestezie; poate rezolva peste 80-85% dintre toate cazurile de litiaza urinara ce impun un tratament interventional; poate fi repetata dupa 1421-28 zile.

ESWL = Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy (litotritie cu unde de soc produse extracorporeal); aceste unde de soc se obtin prin descarcarea unor energii mari (15000-24000 volti) in cuve cu apa degazeificata sau prin deplasarea unei suprafete activate prin descarcari electrice (emitatoare piezoelectrice sau electromagnetice). Energia acestor unde este descarcata la interfata dintre mediul lichidian (urina) si calcul. Modalitatile de reperaj ale calculului (pentru a putea fi adus in focarul undelor de soc) sunt fluoroscopic si/sau ecografic.

Indicatiile ESWL:

  • calculi caliceali superiori/mijlocii/inferiori - singura conditie fiind o tija caliceala suficient de larga care sa permita fragmentelor sa "plece" spre bazinet, iar pentru calicele inferior - si un unghi infundibulo-pelvin peste 700;
  • calculi caliceali mai mici de 2-2,5 cm diametru;
  • calculi ureterali lombari pana la 1,5 maxim 2 cm;
  • calculi ureterali iliaci - se suprapun peste structurile osoase ce se vor afla in calea undelor de soc si in plus fac reperajul radiologic mai dificil;
  • calculi ureterali pelvini -ESWL reprezinta prima optiune terapeutica, inaintea ureteroscopiei.

Contraindicatiile ESWL:

  • absolute: sarcina, tulburari de craza sanguina necontrolabile, obstacol distal calculului de tratat (stenoza ureterala, alt calcul etc.), pacient comatos, necooperant, HTA necontrolabila, pacienti la care calculul nu poate fi adus in focar (obezitate gradul III, deformari ale coloanei lombare);
  • relative: HTA (risc crescut de complicatii hemoragice), infectie urinara (este necesar mai intai un tratament conform antibiogramei), calculi ureterali pelvini la femeia aflata in perioada fertila (posibile efecte negative asupra ovarului sau uterului), tratament cu anticoagulante, aspirina sau alte AINS (risc crescut pentru hematoame intra- sau subcapsulare), calculi ureterali voluminosi complet obstructivi radioopaci (sanse reduse de fragmentare), litiaza urinara la copil (posibile tulburari in dezvoltarea oaselor bazinului, este necesara protectia ariilor pulmonare cu folie de plumb sau styrofoam), obezitatea (pentru a evita defectarea aparatului), anevrisme aortice si/sau ale arterei renale, pacienti cu pace-maker cardiac.

Complicatiile ESWL

(nu este chiar o procedura "nevinovata"): hematuria macroscopica, hematoame subcapsulare si intraparenchimatoase, hematoame perirenale, pierderi de tesut renal "nobil" ce poate evolua spre insuficienta renala si/sau HTA; complicatii foarte rare: pancreatite, eroziuni gastrice, echimoze ale mucoasei colonului, ruptura splenica, fistula uretero-colica, aritmii cardiace, contuzii pulmonare.

LITOTRITIA INTRACORPOREALA

Reprezinta fragmentarea calculului cu diferite dispozitive ce sunt aduse in contact cu el cu ajutorul tehnicilor endoscopice (NLP - nefrolitotomie percutanata, ureteroscopie, cistoscopie).

Functie de energia utilizata se imparte in:

  • litotritia electrohidraulica - eliberarea in mediu lichid a unor unde de soc generate electric prin electrodul aflat in contact cu calculul;
  • litotritia ultrasonica - cand se aplica un curent electric unei placi ceramice energia rezultata este convertita intr-o unda acustica care, aplicata unei sonde speciale, ia forma vibratiilor mecanice;
  • litotritia laser (laser pulsatil sau YAG) - energia laser este absorbita de calcul cu formarea de plasma ce determina o destindere brusca intre varful fibrei si suprafata calculului care genereaza o unda de soc acustica; respectiv -lichidul din vecinatatea calculului este transformat intr-un convector de energie care propaga undele de soc produse catre calcul;
  • litotritia balistica - unde de soc pneumatice produse de deplasarea unui piston in camp electromagnetic inainte-inapoi si care sunt transmise printr-o tija metalica.

Fragmentele rezultate vor fi extrase prin aspirare, cu pense speciale sau sonde cu cosulet (Dormia).

NEFROLITOTOMIA PERCUTANATA (NLP)

Consta in introducerea percutanata in rinichi a unui nefroscop prin intermediul caruia calculii vor fi dezintegrati si apoi fragmentele extrase.

Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redusa asupra parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este repetabila ("second-look"- in caz de fragmente restante), timp de recuperare scurt.

Indicatiile NLP

  • calcul bazinetal voluminos (peste 2,5-3 cm) sau litiaza multipla localizata in bazinet;
  • calcul coraliform;
  • calcul anclavat de mult timp in jonctiunea pielo-ureterala cu rinichi mut urografic;
  • litiaza renala unica sau multipla secundara stenozei congenitale sau castigate a jonctiunii pielo-ureterale (ocazie cu care se practica si endopilotomie);

Contraindicatii

  • absolute: tulburari de craza sanguina, sarcina (risc crescut de malformatii in contextul expunerii la radiatii X), pacienti necooperanti, in coma;
  • relative: diabet zaharat decompensat, afectiuni cardio-respiratorii decompensate, ulcer duodenal in faza activa, infectii urinare netratate, tratament cu anticoagulante, anomalii de forma si de pozitie a rinichilor (se pot insoti de anomalii de vascularizatie) - rinichi in potcoava.

Chiar daca este considerata o procedura "minim invaziva", aceasta are si complicatii:

  • intraoperatorii: perforatia bazinetului, lezarea jonctiunii pielo-ureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cand punctia se efectueaza deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente (colon, ficat, splina, duoden, pedicul renal), hemoragie importanta (sub 1% din cazuri, poate impune nefrectomie in scop hemostatic cand exista risc vital), hematuria, complicatii infectioase (chiar pana la soc toxico-septic), colectii lichidiene perirenale (hematom, urinom);
  • postoperatorii: dureri lombare (iritatia nervilor intercostali sau a diafragmului), stenoza jonctiunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfarsitul interventiei se poate introduce o sonda ureterala autostatica "JJ"), hemoragia (fistula arterio-venoasa).

Rezultatele NLP pot fi considerate spectaculoase - in majoritatea cazurilor rata de "stone-free" fiind de 75-99% din pacienti, functie de dimensiunile calculului, aspectul coraliform, localizare etc.

URETEROSCOPIA (RETROGRADA SI ANTEROGRADA)

Ureterul reprezinta segmentul care se poate obstrua cel mai usor datorita calibrului sau ingust (in special la nivelul "stramtorilor fiziologice"-jonctiunea pieloureterala, incrucisarea cu vasele iliace, jonctiunea uretero-vezicala) si lungimii sale.

Ureteroscopia presupune vizualizarea lumenului ureteral (si implicit a calculului) cu ajutorul unui aparat special numit ureteroscop. Daca acesta este introdus pe uretra in vezica si de aici prin orificiul ureteral pe ureter se numeste ureteroscopie retrograda; daca este introdus transcutan prin calicele mijlociu (pe un traiect de nefrostomie) si, ulterior, prin jonctiunea pieloureterala, descendent - procedura se va numi ureteroscopie anterograda. Prin canalul de lucru al ureteroscopului se introduc diferite instrumente accesorii ce permit prelucrarea calculului si extragerea fragmentelor litiazice.

Indicatiile terapeutice ale ureteroscopiei retrograde in cazul patologiei litiazice: indepartarea calculilor ureterali sub 1 cm (in special cei pelvini sau iliaci); indepartarea fragmentelor de calculi rezultate in urma ESWL care formeaza impietruirea ureterala ("steinestrasse").

Indicatiile ureteroscopiei anterograde: calculi duri obstructivi, anclavati in ureterul lombar la care ESWL a esuat; extragerea sondelor care in timpul manevrelor endourologice s-au rupt in zona ureterului lombar superior.

Contraindicatii - aceleasi ca la NLP la care se adauga: reimplantare uretero-vezicala in antecedente, lob median prostatic voluminos care face imposibil sau dificil abordul orificiului ureteral.

Complicatii:

  • intraoperatorii: acces imposibil pe ureter, leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului, migrarea calculului inapoi pe ureter, ruperea si dezinsertia ureterului ("stripping ureteral"), complicatii septice, hematurie, hemoragii (la practicarea nefrostomiei).
  • postoperatorii: dureri lombare, hematurie, reflux uretero-vezical, stenoze ureterale.

Dupa fragmentarea si extragerea calculului procedura se incheie cu plasareaunei sonde ureterale "JJ".

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN LITIAZA URINARA

Datorita metodelor moderne de tratament a litiazei reno-ureterale (NLP, ESWL, ureteroscopie) tratamentul chirurgical clasic ("deschis") este tot mai rar utilizat si in special dupa esuarea celorlalte metode mentionate.

Tehnici chirurgicale utilizate:

  • ureterolitotomia - se sectioneaza ureterul, se extrage calculul si se inchide bresa creata (ureterorafie);
  • pielolitotomia - se extrage calculul prin sectionarea fetei posterioare a bazinetului; este indicata cand litiaza este secundara unui sindrom de jonctiune pielo-ureterala, ocazie cu care se practica si pieloplastie;
  • nefrolitotomia - calculul coraliform este scos din sistemul pielocaliceal sectionand parenchimul renal, care, ulterior se sutureaza (nefrorafie);
  • nefrectomia partiala - se extirpa o parte a rinichiului distrusa de calcul ( de obicei un pol renal ce este transformat intr-o "punga" ce contine calculi si urina);

Nefrectomia - este indicata cand rinichiul a fost complet distrus (pionefroza litiazica, hidronefroza subcapsulara); reprezinta o decizie foarte importanta deoarece, pe singurul rinichi ramas, se formeaza calculi la 1/3 din pacientii litiazici.

Complicatiile, mai frecvente decat ale celorlalte metode, justifica rezervele practicienilor: atelectazie pulmonara, pneumotorax, embolie pulmonara, hemoragii, deteriorarea functiei renale (dupa nefrolitotomia anatrofica), fragmente caliceale restante, complicatii infectioase, fistule urinare, stenoze de cai urinare.

Ureterolitotomia se poate realiza si laparoscopic.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!