Coma

           

Coma reprezinta o tulburare a constientei manifestata prin incapacitatea unui pacient de a raspunde in orice mod posibil la stimulii externi sau interni. In alti termeni, coma este o stare patologica de somn in care pacientul nu poate fi trezit. Incapacitatea de a fi trezit este principala distinctie dintre coma si somn, somnul in acest caz fiind o stare normala de diminuare a constientei. Coma nu este un diagnostic etiologic, aceasta definind doar starea in care se afla pacientul, cauza acestei stari urmand a fi stabilita.

Diferentiere

Coma este o entitate care de foarte multe ori este confundata cu alte patologii mai mult sau mai putin inrudite. In primul rand, coma necesita a fi diferentiata de sindromul "locked in". Dificultatea in acest caz este faptul ca un pacient cu sindrom "locked in" este tetraplegic, fiind incapabil de a raspunde verbal si motor, fiind pastrate doar miscarile globilor oculari. In rest acesti pacienti sunt total constienti. Astfel, un medic putin calificat, poate interpreta aceasta stare ca una comatoasa, care este total gresit.

O alta situatie este starea vegetativa, in care pacientii isi pierd completamente functiile corticale, fiind pastrate doar cele trunculare vegetative. La acest pacienti este pastrat ciclul somn-veghe, manifestat prin deschiderea periodica a ochilor. Pot fi observate unele miscari stereotipe. Starea vegetativa ca regula urmeaza dupa o perioada de coma.

Cauze

Baza neuroanatomica a comei o reprezinta doua structuri cerebrale: cortexul cerebral si SRAA (sistemul reticular activator ascendent). In mod clasic, se cosidera ca producerea comei este datorata lezarii uneia din aceste structuri in parte sau ambelor formatiuni concomitent.

Cauzele comei sunt grupate in dependenta de localizare in supratentoriale (situate deasupra tentoriului cerebelului), infratentoriale, metabolice (difuze) si psihiatrice.

  • Leziuni difuze
    • Intoxicatii cu medicamente (barbiturice, opioide etc)
    • Anoxia sau ischemia
    • Hipoglicemia
    • Encefalopatia hepatica
    • Encefalomielita si encefalita
    • Hemoragie subarahnoidiana
    • Dereglari acido-bazice
    • Encefalopatia uremica
    • Cauze nutritionale
    • Coma metabolica nespecific
  • Leziuni supratentoriale
    • Hematoame intracerebrale si subdurale
    • Ictus ischemic
    • Tumoare cerebrala
    • Abces cerebral
    • Infarct talamic
    • Apoplexie pituitara
    • Tramatism cranio-cerebral inchis
  • Leziuni subtentoriale
    • Infarcte de trunchi cerebral
    • Hemoragie pontina
    • Hemoragie cerebelara
    • Tumoare cerebelara
    • Demielinizarea trunculara
    • Abces cerebelar
    • Hemoragie subdurala in fosa posterioara
  • Tulburari psihiatrice
    • Reactii conversive
    • Catatonia
    • Depresia majora

Semne si simptome

Examinarea unui pacient in coma se va axa pe evaluarea a cinci aspecte clinice: raspunsul la stimuli, paternul respirator, reactia pupilara, miscarile globilor oculari si raspunsul motor.

Raspunsul la stimuli se va determina utilizand un sir variat de stimuli de natura si intensitate diferita. Se va incepe cu chemarea pe nume, strigarea, stimuli tactili si in sfarsit stimuli dolori. Stimulii dolori in cazul unui pacienti in coma se vor aplica in loja unghiei sau pe ramura ascendenta a mandibulei. Ca regula, in caz de coma profunda nu va fi observat nici un raspuns. Totusi, pot fi prezente raspunsuri motorii datorate reflexelor spinale, cel mai frecvent mentionat fiind raspunsul de tripla flexie, in care un pacient aflat in coma la aplicare unui stimul dolor pe membrul inferior va efectua o miscare de flexie in articulatiile talo-crurale, a genunchiului si coxo-femorale. Acest raspuns trebuie recunoscut si interpretat in mod corespunzator.

Respiratia normala este datorata activitatii conjugate a centrilor bulbari si a scoartei in controlul respirator. In cazul comei, are loc pierderea controlului cortical, respiratia fiind controlata in totalitate de centrii bulbari. Ca urmare respiratia urmeaza un ritm patologic, care se poate manifesta prin diferite paternuri respiratorii. Tipurile majore ale acestor paternuri observate la un pacient aflat in coma sunt urmatoarele: respiratia Cheyne-Stokes, hiperventilarea neurogenica centrala, respiratia apneica, respiratia cluster si respiratia ataxica. Aceste paternuri nu pot fi identificate in cazul pacientilor aflati la respiratie artificiala. Paternurile respiratorii in coma ofera informatii despre nivelul functional cerebral, releva chei spre etiologia comei, determina un mijloc de urmarire a evolutiei pacientului si ne ofera indicii precoce despre o eventuala herniere cerebrala.

Reactia pupilara este un element major in examinarea unui pacient in coma, dat fiind ca aceasta ne poate oferi date importante in stabilirea etiologiei comei cat si a nivelului lezarii cerebrale. In coma metabolica ca regula se observa modificari simetrice ale diametrului si reactiei pupilare. In dependenta de etiologia comei putem observa mioza, ca in cazul intoxicatiei cu opioide, in care pupilele sunt de marimea varfului de ac, sau midriaza ca in intoxicatia cu atropina. Este de mentionat ca reactia pupilara in coma metabolica este pastrata pana in stadiile cele mai avansate. In cazul comelor structurale, supra- si in special infratentoriale, vom observa de cele mai multe ori dereglari pupilare unilaterale. Lipsa reactivitatii pupilare va sugera o leziune mezencefalica. Midriaza unilaterala este un semn care necesita multa atentie, deoarece aceasta poate fi datorata compresiei nervului oculomotor, care, la randul sau, la un pacient aflat in coma este un semn major de herniere cerebrala.

Miscarile oculare la un pacient aflat in coma ne poate oferi posibilitatea evaluarii integritatii structurilor bulbare si a nervilor cranieni. Cea mai utilizata metoda de investigare a miscarilor oculare la un pacient in coma este reflexul oculocefalic. Acest reflex se examineaza prin inclinarea capului pacientului anterior si posterior. In caz de integritate a structurilor vestibulare bulbare si a nervilor cranieni, se va observa miscarea globilor oculari in contrasens cu devierea capului, amintind miscarile ochilor de papusa. In caz de lezare a acestor circuite acest fenomen nu va fi observat. La oamenii sanatosi acest reflex este inhibat de activitatea scoartei cerebrale.

Raspunsul motor la un pacient aflat in coma se examineaza prin observarea posturii pacientului in repaos, a raspunsului plantar, si a posturilor specifice. Devierea capului si a globilor oculari spre o parte a corpului si hemiplegie pe partea contralaterala va sugera o leziune emisferiala. Daca hemiplegia este de aceeasi parte cu devierea oculara, leziunea cel mai probabil este una trunculara. Acest fenomen a fost formulat intr-o maniera metaforica, afirmand ca pacientul isi priveste focarul in cazul leziunilor emisferiale si hemiplegia in cazul celor trunculare. Un alt aspect examinat, este prezenta posturilor specifice de decerebrare si decorticare. Postura de decorticare se manifesta prin flexia membrelor superioare si extensia celor inferioare, si releva o leziune emisferiala. Postura de decerebrare va determina extensia atat a membrelor inferioare cat si a celor superioare, si va indica o leziune in trunchiul cerebral. Reflexul Babinski bilateral este frecvent observat la pacientii in coma.

Diagnostic

Diagnosticul comei este unul clinic. In acest scop de cele mai dese ori se utilizeaza scara Glasgow, care evalueaza raspunsul verbal, motor si ocular (deschiderea ochilor), apreciind aceste reactii cu un anumit numar de puncte. Scara Glasgow a fost initial elaborata pentru a aprecia nivelul constientei la pacientii dupa un traumatism cranio-cerebral. La moment acesta scara a devenit instrumentul primordial in diagnosticarea comei, neputand fi surclasata de alte scale promovate intensiv cum ar fi scorul FOUR. Conform scarii Glasgow, raspunsul motor este apreciat cu maximum 6 puncte, cel verbal - 5 puncte si ocular - 4 puncte. Starea normala corespunde unui punctaj de 15 puncte, iar coma este sugerata de un punctaj mai mic de 8 puncte.

Totusi, diagnosticul comei nu se va baza in exclusivitate pe scara Glasgow, deoarece aceasta are limitarile sale si rezultatele necesita a fi interpretate in dependenta de situatia clinica specifica. Astfel, un pacient tetraplegic si afazic cu edem palpebral pronuntat va acumula mai putin de 8 punte, chiar daca acesta este constient, in acest caz lipsa raspunsului ocular fiind datorat altor cauze decat tulburarea constientei. La fel, pacientii cu sindrom locked-in vor acumula un punctaj minim dat fiind lipsa oricarui raspun verbal si motor fiind prezent doar raspunsul ocular.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!