Cancer de vezica urinara

           

Continut

  • ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE VEZICA URINARA
    • Fumatul
    • Factorii ocupationali
    • Bilharzioza
    • Factori virali
    • Ciclofosfamida
    • Abuzul de analgezice
    • Alti factori
  • ANATOMIE PATOLOGICA
  • SEMNELE SI SIMPTOMELE CANCERULUI DE VEZICA URINARA
  • DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE VEZICA URINARA
  • DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
  • TRATAMENTUL TUMORILOR DE VEZICA URINARA
    • Tratamentul tumorilor vezicale superficiale (Ta, Tis, T1)
    • Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative (T2, T3, T4)
  • PROGNOSTIC

ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE VEZICA URINARA

Cancerul de vezica urinara este considerat a fi a patra neoplazie ca incidenta globala la barbatul din tarile vestice, dupa cel pulmonar, de prostata si de colon si al doilea neoplasm din sfera urologica, n Europa reprezentnd 5-10% din toate neoplaziile barbatului;

Riscul de a dezvolta cancer de vezica urinara pna la vrsta de 75 de ani este de 2-3% la barbati si de 0,5-1% la femei; de altfel cancerul de vezica urinara este de 4 ori mai frecvent la barbati dect la femei (aben, 1999). ntre tarile unde s-a raportat un numar semnificativ mai mare de tumori vezicale se numara Italia, SUA, Danemarca, Tara bascilor din Spania, Scotia. La polul opus se situeaza tarile n curs de dezvoltare (Algeria, Paraguay, Peru). Ramnnd n coordonate geografice trebuie spus ca neoplasmul de vezica urinara este frecvent n tarile Orientului Mijlociu si n Africa, acolo unde o boala parazitara numita schistosomiaza este endemica. Un alt aspect, cel rasial, trebuie mentionat - barbatii albi au de doua ori mai multe sanse sa dezvolte cancer de vezica urinara dect cei negri, pentru acestia din urma acest risc fiind chiar mai mic dect pentru femeile apartinnd rasei albe - diferentele biologice ntre rase ct si cele individuale, n cadrul aceleiasi rase, pot modifica diversele faze ale carcinogenezei (de exemplu capacitatea de a transforma procarcinogenii n carcinogeni sau cea de reparare a lanturilor ADN). Incidenta acestei patologii sub 30 de ani la barbati si 40 de ani la femei este foarte rara (sub 1 caz la 100.000 de persoane). Situatia se schimba dramatic dupa vrsta de 50 de ani, ajungnd la 107,9 barbati si 25,6 femei la 100.000 (la vrsta de 60 de ani);

Pricipalele grupe de factori incriminati n aparitia cancerului de vezica urinara, n fapt aceeasi factori care provoaca si tumorile de uroteliu superior:

Fumatul

Fumatorii, comparativ cu cei care nu au acest viciu, au de pna la 4 ori mai multe sanse sa fie loviti de aceasta boala. SILVERMAN (1992) si PARKIN (1994) avanseaza ideea ca 30-50% din toate cancerele de vezica urinara sunt provocate de fumat. Se pare ca perioada de latenta sau de inductie este destul de mare, ajungnd la aproximativ 20 de ani (ABEN, 1999).

Cu ct numarul de tigari pe zi/respectiv numarul de ani de fumat este mai mare cu att creste riscul aparitiei cancerului de vezica urinara - pentru barbatii care fumeaza mai mult de 20 de tigari pe zi, riscul de a dezvolta un neoplasm vezical este de 5 ori mai mare. Fumul de tigara are un impact semnificativ asupra genelor p17 si p53 n cancerul de vezica urinara, ceea ce conduce la ipoteza ca anumite carcinogene din fumul de tigara pot provoca alterari ale ADN-ului, provocnd mutatii specifice. Carcinogenul specific din fumul de tigara responsabil pentru drama aparitiei tumorii de vezica urinara e nu a fost identificat. Se stie n schimb ca nitrosaminele, 2-naftilamina si 4-aminobifenil sunt prezente, iar cresteri semnificative ale metabolitilor triptofanului n urina fumatorilor au fost demonstrate nca de la sfrsitul anilor 60. (HOFFMAN si colab, 1969).

Factorii ocupationali

Acesti factori au fost considerati de majoritatea autorilor ca fiind pe locul doi, dupa fumat.

Proportia de cancere de vezica urinara ce pot fi atribuite factorilor ocupationali pare sa fie ntre 16 si 24%. Dintre locurile de munca acreditate cu un risc important de cancer de vezica urinara se numara: tipografiile, industria materialelor plastice, a cauciucului, a pielariei, a colorantilor si a vopselelor (carcinogenul incriminat fiind 2-naftilamina). De asemenea, cei care prin natura profesiei sunt expusi la derivati de petrol, praf de piatra, gaze, erbicide, vapori de vopsea, zinc, solventi au un risc sporit de a dezvolta aceasta boala. S-a observat ca si muncitorii din industriile de aluminiu, fier, otel pot fi afectati ntr-o proportie mai mare prin expunerea la aminele aromatice si hidrocarburile aromatice policiclice (PAH = de la Polycyclic Aromatic Hydrocarbours, n engleza) ce se gasesc n gudroanele volatile rezultate prin arderea carbunilor. Gazele de esapament, n special cele emise de motoarele Diesel contin cantitati nsemnate de PAH si nitro-PAH, formate prin procese de piroliza, n particular prin arderea incompleta a materiilor organice (ABEN, 1999).

Substantele dovedite a fi la originea aparitiei cancerului de vezica urinara sunt: 2-naftilamina, benzidina, 4-aminobifenil, 4,4 -metilendianilin, 4,4-metilen-bis (cloroaniline), orto-toluidina, 4,4-metilen-bis (2-metilanilina), 4-cloro-ortotoluidina, diclorobenzidina, ortodianisidina, formaldehida, azbest, metilenclorid, dioxan, aldehidele (ca de exemplu acroleina folosita n industria cauciucului si cea textila).

Alte profesii care, prin specificul lor, pun n contact indivizii cu aceste substante nocive s-ar parea ca sunt: tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori, lucratorii n fabricile de hrtie, curatatorii chimice, industria textila.

Bilharzioza

Infectia provocata de SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM este corelata cu aparitia cancerului de vezica urinara ntr-o proportie nsemnata. Astfel n Egipt, unde schistosomiaza este o boala parazitara endemica printre barbati, carcinomul scuamos, o forma anatomo-patologica a cancerului de vezica urinara, este cel mai raspndit neoplasm.

Desi mecanismul carcinogenezei nu este nteles pe deplin, cteva studii in vivo si in vitro au aratat ca, n cazul acestor infectii bacteriene sau parazitare cronice, se produc mutatii genetice pe cromozomul 11 si 17p. Se considera ca formarea nitritilor si nitratilor n cadrul proceselor metabolice parazitare si bacteriene ale constituentilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale.

Factori virali

Despre implicarea papilomavirusurilor n aparitia cancerului de vezica urinara exista date oarecum contradictorii. Acest ADN virus s-a demonstrat a fi n strnsa conexiune cu aparitia carcinomului scuamos al colului uterin si carcinoamelor vaginului, uretrei, regiunii ano-rectale si penisului (WEINER si colab 1992).

Ciclofosfamida

De fapt se crede ca acroleina, un metabolit al ciclofosfamidei, se afla la originea acestei agresiuni, responsabila att de cistita hemoragica ct si de cancerul de vezica urinara. Perioada de latenta a cancerului de vezica urinara induse de tratamentul cu ciclofosfamida este relativ scurta, ntre 6 si 13 ani.

Abuzul de analgezice

Consumul unor cantitati nsemnate de analgezice continnd fenacetina poate creste semnificativ aparitia cancerului de vezica urinara. Se estimeaza ca o cantitate de 5-15 Kg din acest tip de analgezice, consumate ntr-un interval de 10 ani, expun pacientul acestei patologii att cu localizare vezicala ct si renala (fenacetina are o structura chimica asemanatoare colorantilor anilinici).

Alti factori

a.    Consumul de alcool, consumul de cafea (nu s-au stns suficient de multe dovezi care sa certifice implicarea acestor factori n aparitia cancerului de vezica urinara)

b.    Factorii nutritionali

O implicare a dietei n aparitia cancerului de vezica urinara este plauzibila att timp ct toti produsii de metabolism sunt excretati prin urina. Exista informatii convingatoare privind efectul produsilor de piroliza din mncaruri (amine heterociclice au efect mutagenic si carcinogenic dovedit), produsi care apar la prepararea carnii pe gratar sau frigerean tigaie.

Despre rolul protectiv al vitaminelor dintr-o dieta bogata n fructe si legume proaspete s-a scris mult. Un posibil mecanism ar fi acela ca vitaminele A, C, E, Retinolul, Seleniul, prin actiunea antioxidanta, detoxifica organismul de radicali liberi, scaznd riscul de cancer.

c.    Consumul de apa clorinata

Niveluri ridicate ale clorului n apa de baut expun persoanele care consuma aceasta apa la riscul mbolnavirii de cancer de vezica urinara. Clorinarea apei se face cu scopul de a obtine o apa potabila din punct de vedere microbiologic. n timpul acestui proces clorul reactioneaza cu materialul organic din apa rezultnd o suma de produsi halogenati (trihalometani) ca si cloroformul sau bromoformul.

d.    Conditii medicale favorizante

Infectiile urinare cronice pot sta la baza aparitiei cancerului de vezica urinara - fie ca rezultat al formarii nitritilor si nitrosaminelor de catre flora microbiana sau secundar procesului inflamator care presupune o crestere a proliferarii celulare ce ofera cadrul ideal aparitiei greselilor genetice.

Stagnarea urinii n vezica (printr-un obstacol subvezical ca hiperplazia benigna de prostata, stricturi uretrale etc) este o alta problema ce merita atentie. Carcinogenii din urina vor avea la dispozitie un timp mai ndelungat pentru a ataca mucoasa vezicala si a induce modificarile ce preced aparitia cancerului de vezica urinara. ntelegem astfel de ce obstacolul subvezical, cu reziduu vezical infectat, la care se adauga uneori si litiaza vezicala, constituie o combinatie patologica care faciliteaza aparitia cancerului de vezica urinara.

e. Interactiunea constelatie genetic - factori de mediu

Nu toti cei care lucreaza n industriile cu risc (cauciuc, plastic, vopsele, pielarie etc) si nu toti cei care fumeaza dezvolta un cancer de vezica urinara. Dupa cum la unii pacienti recidivele tumorale se tin lant... iar la altii boala nu recidiveaza. Aceste constatari au sugerat o anumita susceptibilitate a unor indivizi de a face aceasta boala. Astfel, o activitate de acetilare mai redusa, consecinta unei structuri genetice, nseamna de fapt o ncetinire a proceselor de detoxifiere ce poate fi pusa n corelatie cu un risc crescut de aparitie a cancerului de vezica urinara.

ANATOMIE PATOLOGICA

Dintre toate cancerele de vezica urinara, 95% sunt reprezentate de tumori de origine uroteliala. Dintre acestea varietatea cea mai mare, si anume 90%, o reprezinta carcinomul tranzitional, urmat de carcinomul cu celule scuamoase, descoperit la 5% din pacientii cu o neoplazie vezicala si forme mixte detectate la restul de 5%. Adenocarcinoamele vezicale ca si sarcoamele (rabdomiosarcoame si leiomiosarcoame), carcino-sarcoamele, limfoamele, carcinoamele cu celule mici denumite si neuroendocrine sint forme mai rar intilnite in practica onco-urologica.

Din punct de vedere a diagnosticului anatomo-patologic, rolul medicului anatomo-patolog este de a transmite medicului urolog date ct mai clare despre: clasificarea histologica a tumorii, tipul tumorii (papilar, non-papilar sau combinat), marimea ei si gradul de infiltrare n peretele vezical, citologia urinara - prezenta de celule tumorale n lichidul de spalatura vezicala, grading-ul tumoral (GI - bine diferentiat, GII - moderat diferentiat, GIII - slab diferentiat) si stadializarea, starea mucoasei adiacenta procesului tumoral.

Stadializarea TNM a carcinoamelor de vezica urinara.

Stadiul TNM

Nivelul de invazie

Ta

Carcinom papilar neinvaziv

Tis

Carcinom in situ

T1

Tumora care invadeaza lamina propria

T2

Tumora care invadeaza stratul muscular

T2a

Tumora care invadeaza stratul muscular superficial

T2b

Tumora care invadeaza stratul muscular profund

T3

Invazie la nivelul tesutului perivezical

T3a

Microscopic

T3b

Macroscopic - prezenta unei mase extravezicale

T4

Invazie la nivelul structurilor adiacente

T4a

Invazia prostatei, uterului, vaginului

T4b

Invazia peretelui pelvin sau/si abdominal

N1-N3

Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici

N1

Metastaze ganglionare regionale < 2 cm

N2

Metastaze ganglionare regionale 2 - 5 cm

N3

Metastaze ganglionare regionale < 5 cm

M

Metastaze la distanta

SEMNELE SI SIMPTOMELE CANCERULUI DE VEZICA URINARA

Prezent n 60-80% din cazuri hematuria este simptomul cel mai frecvent al bolii. Un cancer de vezica urinara care sngera abundent poate provoca o hematurie totala, dar de cele mai multe ori, cancerele de vezica urinara dau o hematurie terminala, atunci cnd, golindu-se, vezica "se contracta" pe tumora.

Fie ca apare de la nceput pna la sfrsitul actului mictional, fie ca apare doar la sfrsit, hematuria este capricioasa, spontana, mai mult sau mai putin abundenta. Toate cartile de urologie mentioneaza faptul ca hematuria este rebela la tratament.

Si hematuria invizibila, hematurie microscopica, poate fi (unicul) semn al patologiei tumorale vezicale.Singurul examen care autentifica hematuria este examenul microscopic. Se poate vorbi de hematurie microscopica daca sunt depistate mai mult de 10 globule rosii pe mm3 de urina proaspat emisa (sub aceasta cifra diagnosticul este exclus).

Cistita tumorala este prezenta n 45% cazuri (GEAVLETE, 1997), este deosebita de cistitele de alta cauza prin caracterul dominant hemoragic si intensitatea durerilor, rebele la tratament. De altfel, durerile - ce nu contenesc nici ziua nici noaptea - alaturi de polakiurie, intoxicatia tumorala si sindromul anemic prin spolierea hemoragica afecteaza evident starea generala a pacientului. Acesti pacienti relateaza despre faptul ca urina este urt mirositoare, fetida, fapt explicat prin necroza tumorala suprainfectata.

Din pacate experienta practica ne-a pus si n fata unor forme clinice atipice, cu prognostic ntunecat, forme clinice care apartin cancerelor de vezica urinara infiltrative. Astfel, daca cancerul vezical invadeaza ambele orificii ureterale, consecinta fiziopatologica va fi aparitia insuficientei renale cronice. Daca se produce invazia filetelor nervoase pelvine tabloul clinic va fi dominat de durerile pelvine, dureri ce pot aduce n discutie o suma de diagnostice, mai ales la femei. Nu am ntlnit n practica curenta dar apare descrisa n literatura si forma clinica cu durere lombara, secundara ureterohidronefrozei determinata de invazia orificiului ureteral respectiv.

Semnele clinice determinate de localizarile metastatice (osoase, pulmonare, hepatice) pot constitui tabloul initial al bolii la un numar de pacienti.

Examenul clinic al pacientului cu cancer de vezica urinara nu aduce multe date de certitudine. Examenul urinii la momentul emisiei poate indica prezenta hematuriei care, atunci cnd este unic simptom, trebuie sa ne orienteze spre patologia tumorala. Atunci cnd hematuria este abundenta si se produce retentie prin cheaguri vezica se poate palpa.

Tuseul rectal combinat cu palparea hipogastrica poate oferi, la pacientii slabi, informatii despre tumora, dar cel mai corect aceasta manevra trebuie facuta sub rahianestezie, pentru a edifica urologul despre gradul de infiltrare tumoral. Nu trebuie sa creditam examenul clinic cu mai mult dect poate: un examen clinic normal nu exclude diagnosticul de tumora vezicala !

Recapitulnd, diagnosticul clinic al cancerului de vezica urinara se bazeaza n primul rnd pe anamneza, hematuria fiind simptomul principal de alarma.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE VEZICA URINARA

Examene de laborator:

  • snge: necaracteristice;
  • urina: hematurie, n caz de cistita de nsotire - leucociturie, bacteriurie, evidentierea germenilor, antibiograma;

Citologia urinara exfoliativa (din urina de dimineata neconcentrata) reprezinta o metoda de screening la pacientii cu risc sau pentru urmarirea evolutiei tumorilor superficiale dupa rezectie. Celulele tumorale au nucleii mariti si hipercromatici; examenul este cu att mai sensibil cu ct gradul de diferentiere celulara este mai redus.

Citometria n flux - presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu colorant pentru ADN (fluocrom) si examinarea sub LASER. Cu ajutorul unui citometru se calculeaza fluorescenta emisa de ADN. n raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca : negative, suspecte sau posibil maligne.

Evaluarea citogenetica consta n stabilirea numarului de cromozomi si aprecierea morfologiei lor n celulele tesutului tumoral. Tumorile cu multi cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii anormali (forme gigante, n inel, cu brate inegale, cu centromer localizat atipic) indica tentinta la recidiva si prognostic nefavorabil.

Ecografia suprapubiana sau transrectala poate pune n evidenta tumorile exofitice vezicale (tipul papilar), mai putin pe cele infiltrative.

Urografia intravenoasa - imaginea tipica de cancer de vezica urinara este de defect de umplere vezicala sau imagine lacunara; uneori se asociaza ureterohidronefroza ceea ce semnifica invazia detrusorului. In plus, mai poate arata concomitenta cu tumori uroteliale nalte.

CT si RMN sunt utile n determinarea infiltratiei parietale a tumorii, a infiltratiei n organele vecine si n gaglionii pelvini.

Uretrocistoscopia confirma prezenta tumorii evidentiate indirect prin alte metode, stabileste numarul, tipul macroscopic al tumorii (papilar, sesil, infiltrant) si raportul cu colul vezical si cele doua orificii ureterale. Atunci cnd este efectuata sub anestezie permite si recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic - singurul care poate pune diagnosticul pozitiv.

Fotosensibilizarea consta n impregnarea tumorilor superficiale, ce nu pot fi recunoscute cistoscopic, cu acidul 5-aminolevulinic si examinarea n lumina ultraviolet, apoi electrorezectie (TUR-V) sau fotocoagulare LASER.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu alte afectiuni care pot determina hematurie: cistita cronica hemoragica; diverse inflamatii: uretrita, pielonefrita, glomerulonefrita, diverticulita sigmoidiana, boala Chron; carcinom de bazinet, ureter, prostata, uretra; venectazii prostatice; litiaza urinara; TBC uro-genitala; terapie cu Trombostop, Aspirina, Heparina, chimioterapice (Ciclofosfamida, Metrotrexat); boli hematologice (leucemie, boala Hodgkin, plasmocitom).

TRATAMENTUL TUMORILOR DE VEZICA URINARA

Protocolul de tratament depinde n cea mai mare parte de caracteristicile cancerului de vezica urinara: tumora superficiala sau infiltrativa, localizarea si numarul tumorilor.

Tratamentul tumorilor vezicale superficiale (Ta, Tis, T1)

Tratamentul chirurgical de electie este reprezentat de electrorezectia transuretrala (TUR-V), electrocauterizarea sau vaporizarea LASER ( care are dezavantajul ca nu ofera material biologic pentru examen anatomopatologic).

Tratamentul adjuvant instilational intravezical este indicat la pacientii cu risc crescut de recurente tumorale (sau care prezinta deja recurente), tumori multiple, cu grad nalt de anaplazie (GII, Gm) sau carcinom in situ. Instilatiile se ncep dupa efectuarea electrorezectiei, se folosesc anumite protocoale si se fac cu diferiti agenti:

  • BCG (vaccin cu germeni atenuati de Micobacterium Bovis) cu rol de stimulare a raspunsului imun local;
  • citostatice (chimioterapice): Doxorubicina, Thiotepa, Mitomicina C, Epirubicina;
  • Interferonul - cu nsusiri antiproliferative si imunostimulante.

Chimioterapia sistemica si radioterapia nu au dat rezultate satisfacatoare n tratamentul cancerului de vezica urinara superficiala efectele secundare depasind beneficiile.

Cistectomia radicala este indicata n cazul tumorilor superficiale (Ta-T1) cu grad nalt de anaplazie (GIII) sau asociate cu plaje de carcimon in situ si se poate efectua de la nceput sau n caz de ineficienta a electrorezectiei asociata cu terapie topica instilationala.

Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative (T2, T3, T4)

Cistectomia partiala este indicata n cazul tumorilor infiltrative nu foarte voluminoase cu conditia sa fie localizate pe peretele posterior, peretii laterali sau calota vezicala astfel nct sa permita excizia peretelui vezical pe 2-3 cm n jurul bazei de implantare si sa nu fie prezent carcinomul in situ sau atipii ale mucoasei vezicale sau uretrale.

Cistectomia radicala presupune ablatia vezicii urinare, prostatei si veziculelor seminale (respectiv uter, anexe, 1/3 superioara a vaginului si uretra la femeie), tesutul celulo-grasos pelvian si limfadenectomie regionala. Este necesara realizarea unei derivatii urinare : ureterostomie cutanata, ureterocolostomie, punga rectosigmoidiana Mainz II, vezica de substitutie ortotopica (solutia ideala), derivatie continenta cutanata (necesita cateterism evacuator intermitent).

Chimioterapia sistemica (Metotrexat, Adriamicina, Vinblastina) si radioterapia externa se pot folosi ca terapie neoadjuvanta sau adjuvanta(dupa cistectomie) cu scopul de a stabiliza periferia microextensiilor tumorale ("down staging") si metastazele ganglionare regionale, de a reduce potentialul de diseminare a celulelor tumorale n timpul interventiei chirurgicale si respectiv de inhibare a micrometastazelor ce sunt adesea prezente la momentul diagnosticului

Radioterapia se poate folosi si ca tratament "de salvare" n tumorile inoperabile.

Alte tratamente paleative folosite cu scopul de a opri hemoragia sunt : instilatiile vezicale cu formol sau alcool absolut, electrorezectia/cistectomia de hemostaza, embolizarea arterei hipogastrice.

PROGNOSTIC

Evolutia naturala a cancerului de vezica urinara este conditionata de tendinta la recidiva tumorala si de progresiunea spre infiltratie tumorala si/sau metastazare.

Aproximativ 80% dintre tumorile vezicale superficiale, indiferent de gradul de diferentiere, vor recidiva n primii doi ani de la tratamentul tumorii primare, motiv pentru care trebuie efectuate examene cistoscopice periodice initial la 3 luni si apoi la 6 luni pentru a diagnostica precoce aceste recidive. Protocolul de urmarire postoperatorie mai cuprinde examene urografice (anual sau bianual) si citologie urinara.

Supravietuirea la 5 ani este de 81% pentru pacientii cu tumori vezicale superficiale (Ta, T1, Tis), scaznd la 53% pentru cei cu T2, respectiv 39% pentru T3 si 25% pentru stadiul T4.


  • Cea mai frecventa localizare a cancerelor de vezica urinara nalte este ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul (10%) si ureterul superior (5%).
  • Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior sunt n marea lor majoritate (90%) carcinom urotelial papilar de tip tranzitional.
  • Hematuria macroscopica apare la 70% din pacienti, este totala, capricioasa, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme caracteristice).
  • Utile diagnosticului de tumora uroteliala nalta sunt: urografia, ecografia, ureteroplielografia retrograda, ureteroscopia diagnostica, citologia exfoliativa.
  • Nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatica reprezinta metoda de electie, cu intentie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului superior.
NOTA BENE!

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!