/
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Toate articolele » Alcoolism

Alcoolism

           

ASPECTE GENERALE. ISTORIC

Alcoolismul a fost dintotdeauna o problema medico-sociala acuta. Pe parcursul cunoasterii lui notiunea de "alcoolism" se largea si se aprofunda. Astfel s-a conturat continutul complex al termenului, prezentand aspectul medical si social al problemei.

Aspectul social dezvaluie prejudiciile spirituale, demografice, economice si biologice legate de consumul excesiv al bauturilor spirtoase atat la insusi consumatorii, cat si in intreaga societate. Aspectul medical integreaza dereglarile psihice si viscerale, endocrine, neuro-humorale si alte schimbari patologice in organism legate nemijlocit de alcoolizarea cronica sau aparute in urma ei. Ambele aspecte tangentiaza la nivel de cauza si consecinta.

Primele informatii despre betie ca fenomen de maladie le intalnim in scrierile lui Hippocrate, Galen. Insa o reflectie stiintifica patologia medicala alcoolica a capatat numai in ultimele doua secole.

In anul 1819, Vril-Kramer K.M., medic moscovit, introduce termenul de "dipsomanie". In lucrarea sa „Dipsomania si tratamentul acesteia” el scria „Betia fiind determinata de motive moralicesti, intr-un sir de cazuri trece in accese dipsomanice, care trebuie privite ca fenomene morbide. Acest necaz este bazat pe legile patologice si nu este strain iscusintei medicului, prin urmare este o suferinta fizica”.

In anul 1849, pentru prima data se introduce termenul de alcoolism cronic” de catre cercetatorul stiintific, activistul pe teren social, suedezul Magnus Huss. In lucrarea sa devenita clasica „Alcoolismul cronic ori maladia alcoolica cronica” autorul trateaza notiunea de alcoolism cronic ca totalitatea dereglarilor din organism generate de consumul abuziv de bauturi spirtoase.

Cu timpul, termenul acesta capata o semnificatie socio-medicala, indicand consumul alcoolului ca atare, influenta lui asupra altor valori ale societatii umane ca moravuri, munca etc. si fenomenul de „betie” cu un amplu spectru al consecintelor ei. Larga utilizare a termenului „aicoolism cronic” demulti autori face cuprinsul lui variat si nu delimiteaza notiunea de „betie”.

S.S. Korsakov (1913) introduce termenul „alcoolism cronic” in manualul sau de psihiatrie m paralel cu termenii ,.betia” si „betia permanenta”.

Necesitatea depistarii precoce a alcoolismului a generat notiunea de alcoolism habitual, care denumeste etapa incipienta a maladiei alcoolice.

De mentionat ca termenul,.alcoolism cronic” a fost si ramane prioritar in literatura medicala. El a fost ulterior folosit in calitate de sinonim al termenilor intoxicatie alcoolica cronica si etilism.

La temelia rationamentelor despre maladie se pune consumul sistematic al alcoolului si cantitatea lui folosita. O clasificare de acest gen apartine renumitului medic Canadian J. Jellenek. Ea a fost aprobata de Organizatia Mondiala a sanatatii (1854) si se practica in multe tari. Conform acestei clasificari alcoolismul parcurge patru faze:

  • Faza betiei simptomatice sau faza prealcoolica. Consumul alcoolului este social si moral motivat, dar se evidentiaza toleranta sporita, amnezii alcoolice;
  • Faza prodromala. Alcoolul se transforma in remediul cu ajutorul caruia bolnavii juguleaza atractia catre el. Alcoolul devine idee obsesiva, se consuma in cantitati mari;
  • Faza critica sau cruciala. Lipseste controlul asupra cantitatii alcoolului consumat. Ebrietatile sunt pronuntate. Bolnavii se retrag de la activitate, intrerup relatiile cu prietenii. Apar conflicte in familie, idei de gelozie, necesitate diminuata in alcool dimineata cu consum in doze mari spre seara;
  • Faza cronica. Pentru ea este tipic consumul de alcool de dimineata, dipsomanii de lunga durata, conflicte in societate. Pacientul devine transparent, el nu ascunde viciul sau, consuma surogate. Scade toleranta catre alcool.

De mentionat ca si viziunea Organizatiei Mondiale a Sanatatii asupra terminologiei si notiunii alcoolismului la fel a parcurs o evolutie.

In prezent se da preferinta folosirii „conceptului a doi pivoti”: „problemele legate de alcool” si „dependenta alcoolica” (Edwards et al., 1977). Se considera ca aceste formulari diagnostice vor reorienta pe toti clinicienii spre un spectru larg de masuri profilactice in intreaga populatie si spre interventii individuale.

FORMELE DE CONSUM AL ALCOOLULUI

Formele de consum al alcoolului pot fi divizate in trei grupe:

  • a) forme de consum al bauturilor alcoolice admise de societate in situatii concrete de ritualuri, obiceiuri, traditii etc.;
  • b) forme de consum abuziv - prenozologice - al bauturilor spirtoase;
  • c) forme patologice de consum al bauturilor spirtoase.

De mentionat ca in populatie exista persoane care se abtin de la consumul bauturilor spirtoase - abstinenti. E.E. Behtel (1986) ii divizeaza in doua grupe: abstinenti absoluti care nu consuma bauturi spirtoase cel putin in timp de un an; abstinenti relativi - consumatori de bauturi alcoolice extrem de rar (2-3 ori pe an in cantitate de pana la 100 ml de vin). Ei consuma alcool fara dorinta, de obicei la insistenta celor din jur. Abstinentii alcatuiesc circa 10% din populatie. Mai frecvent ei se intalnesc in loturile varstelor extreme - pana la 20 si mai sus de 60 de ani. Femei abstinente sunt de 2 ori mai multe (12,8%) decat barbati (6,8%). Motivele abstinentei sunt intoleranta biologica a alcoolului, inrautatirea starii sanatatii, educatia in spirit puritan in familie sau considerente religioase.

Consum intamplator al bauturilor spirtoase

Se realizeaza in cazuri de sarbatori, evenimente festive familiale. Persoanele in cauza se familiarizeaza, de obicei, tarziu cu consumul de alcool. Ele manifesta o toleranta mica fata de alcool cu efect neinsemnat de euforizare, nu selecteaza bauturile alcoolice, fiind indiferenti fata de gustul si proprietatile acestora.

Periodicitatea consumului de alcool la acesti oameni e de 1 data in 2-3 luni pana la 1-2 ori pe luna. Retinerea de la alcool este uneori interpretata incorect. Ebrietatea e de grad usor, neinsemnata. rar mediu, moderata. Nu se pierde controlul asupra comportarii, cantitatii alcoolului consumat. Atentia, memoria, gandirea, procesele asociative, constiinta nu se schimba. Aceasta forma de consum al alcoolului este practicata de circa 38% din populatie, inclusiv 16% barbati si 58% femei.

Consumul moderat de alcool

Se inregistreaza la circa 32% din populatie, 18% din femei, 48% din barbati. Este raspandit aproximativ egal intre toate varstele si se observa, ca si consumul intamplator, dupa varsta de 14-18 ani pentru barbati si 16-21 ani pentru femei. In cadrul acestei practici se cultiva deprinderea. Evolutia procesului de deprindere cu alcool este plana. fara perioade de intretinere. Deprinderea se formeaza catre varsta de 25-35 de ani. Efectul de euforie este moderat. Apare senzatia saturatiei de alcool, care este si mecanismul limitarii consumului. Regularitatea consumului lipseste. Pretextele sunt situationale, fiind recunoscute de majoritatea populatiei ca importante si admisibile. Se realizeaza, de obicei, de 1-4 ori pe luna, la un consum de 100-150 ml bauturi spirtoase recalculate in rachiu. Persoanele in cauza manifesta semne de ebrietate, insa tablourile clinice nu sunt diferentiate. Durata starii de ebrietate este mica. In aceasta forma de consum incepe constituirea dependentei de alcool, insa ea nu prezinta un rol important in viata omului. Bautorii, dupa chefuri, nu au senzatii neplacute drept consecinte. Alcoolul se consuma in familie sau in cadrul unui grup de prieteni.

Consumul sistematic de alcool

Se observa la circa 13% din populatie, fiind de 2,5 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Folosirea alcoolului are loc mai des, creste doza alcoolului consumat. se largeste gama pretextelor episoadelor alcoolice. Efectul euforie este destul de pronuntat, apar variante de ebrietate in urma transformarii ei clinice. Consumul bauturilor spirtoase se include in stereotipul dinamic al comportamentului. Acest consum are inceput precoce (12-13 ani). Deprinderea alcoolica se formeaza in timp scurt si devine stabila la varsta de 16-20 de ani. Toleranta sporeste. Se constituie necesitatea. dependenta de alcool la 23-30 de ani. Cantitatea de alcool consumat atinge 200-400 ml de rachiu cu o periodicitate de 1-2 ori pe saptamana. Efectul saturatiei intarzie. Dupa excese alcoolice se observa labilitatea vegetativa, deprimarea capacitatii de munca, disconfort general nepronuntat, astenie usoara. Valorile personalitatii deviaza spre bauturi alcoolice. Consumul lor, trairea starilor de ebrietate devin modul principal de a capata placere, satisfactie. Aceasta transformare permite de a privi consumul sistematic ca accentuare alcoolica a personalitatii.

Consumul de alcool ca obisnuinta

Se intalneste la circa 6.6% din populatie, inclusiv 11,6% de barbati si 1,9% de femei. La persoanele in cauza persista necesitatea in alcool. Sporeste frecventa consumului si cantitatea alcoolului folosit. Se manifesta partial dezadaptarea sociala. Necesitatea alcoolului nu se apreciaza ca patologica, dar e pronuntata si concureaza cu necesitatile de baza ale personalitatii. Apare fenomenul ebrietatii obligate. Se pierde capacitatea de reactie. Se prelungeste perioada de ebrietate. Ultima devine polimorfa. Apare fenomenul goanei dupa euforie, se delimiteaza fazele euforica si narcotica. In unele cazuri euforia trece in disforie cu comportari antisociale. Creste toleranta fata de alcool. Fenomenul saturarii intarzie si mai mult.

Consumul alcoolului ca obisnuinta se apreciaza de unii clinicieni deja ca un stadiu al alcoolismului cronic (A.N. Molohov, lu.E. Rahalski, 1959). E.E. Behtel (1986) trateaza acest stadiu ca forma de consum prenosologic, numind-o prealcoolism. In descrierea ei autorul foloseste semne clinice care, dupa A. A. Portnov si I.N. Piatnitkaia, determina gradul intai al alcoolismului cronic.

Consumul sistematic si consumul ca obisnuinta decurg abuziv si sunt insotite de unele semne de maladie. Ele corespund notiunii „betie”. Ambele, dar mai ales cel sistematic, formeaza fenomenul clinic ..alcoolism habitual”, iar persoanele vizate - grupul de rise.

Formele patologice de consum al alcoolului se intalnesc in cadrul alcoolismului cronic. Prin intermediul lor se declanseaza mecanismele patogenetice interioare ale maladiei alcoolice, fapt ce exclude identificarea lor cu notiunea „betie”.

Astfel, o notiune succinta evidentiaza continutul socio-medical al consumului de alcool. Evolutiv el apare in urmatoarea continuitate: consum admisibil; consum abuziv - betie; consum patologic.

Exista doua forme de dependenta fata de alcool: psihologica si fiziologica sau fizica. Ambele fenomene determina tabloul clinic al alcoolismului, fiind pe larg elucidate in manuale si monografii de specialitate.

In ultimii ani, sociologii, psihologii sociali, filozofii fac referiri la dependenta alcoolica socio-culturala. Sub acest termen se subintelege acea stare social-psihologica a individului in care el este predispus, hotarat catre consumul alcoolului, decis sa participe in ritualele alcoolice existente in societate cu mult mai inainte de a incepe real consumul alcoolului. Aceasta dependenta nu prezinta o patologie psihofiziologica individual, ci o patologie sociala, care se manifesta prin dereglari ale procesului de adaptare normala a individului ca personalitate catre mediul sau social (N.S. Larionov, 1989). Conform parerilor autorului, domeniul dependentei alcoolice socio-culturale poate servi drept baza pentru interpretarea etiologiei consumului de alcool ca maladie sociala.

Fenomenul dependentei socio-culturale este considerat de unii autori mecanismul de patrundere a consumului de alcool in randurile adolescentilor. In materialele Biroului Regional European (1993-1994) s-a publicat ca la varsta de 15 ani 96,2% din baieti si 90,7% din fete din Austria cunosc deja gustul alcoolului, in Belgia -92,6% din baieti si 90,7% din fete consuma bauturi alcoolice, iar in Cehia - 95,4% din baieti si 96,6% din fete consuma alcool o data in saptamana, dintre care 35,6% baieti si 11,5% fete si mai frecvent.

Formele patologice de consum sunt conditionate de asa mecanisme clinice ca dependenta psihologica si fiziologica cu pasiune patologica primara, care se provoaca situational sau apare spontan, si pasiune patologica secundara ce se manifesta dupa ingerarea unei doze nu prea mari. In ultimul caz bolnavul este lipsit de capacitatea controlului asupra cantitatii alcoolului consumat. din care cauza el poate atinge stari de ebrietate pronuntata cu diferite grade de amnezie.

Forma de consum al alcoolului cu exces de o singura zi

Dupa excesul alcoolic apar simptoame de intoxicatie cu dezgust la alcool si diferite repausuri intre excese. Apare la alcoolismul de gradul intai.

Forma de consum al alcoolului de tip pseudodipsomanie

Alcoolul se consuma regulat timp de 2-3 zile, pana la o saptamana. Debutul excesului este situational.

Deseori se realizeaza la sfarsitul saptamanii ,,alcoolismul sfarsitului de saptamana" incetarea excesului la fel este situationala: lipsa de bani, conflicte in familie etc. In acelasi timp, toleranta pentru alcool si necesitatea in el persista. Bolnavii renunta la consumul de alcool pana la o saptamana si mai mult. Fenomenul dat se observa in alcoolismul de gradul doi.

Consumul de alcool in forma neintrerupta pe fundalul tolerantei sporite

Continuitatea lui e de la cateva saptamani pana la cateva luni. Se consuma cantitati mari de alcool, preponderant in a doua jumatate a zilei. Intreruperile in consum sunt scurte si nu depind de starea sanatatii pacientului, ci de imprejurari. Este caracteristica pentru alcoolismul de gradul doi.

Forma „intermitenta” de consum al alcoolului

Pe fundalul consumului de lunga durata si in doze mari de alcool, periodic, in decursul catorva zile se folosesc cantitati maxime de alcool pentru persoana in cauza. Este caracteristica pentru gradul doi si inceputul gradului trei al alcoolismului cronic.

Forma de consum al alcoolului de lip dipsomanie veridica

Primar apare atractia patologica spontana, insotita de senzatii neplacute in organism, dereglari afective. Primele zile se consuma doze mari de alcool, apoi, in urma scaderii tolerantei fata de alcool, dozele de bauturi spirtoase se micsoreaza progresiv. in cele din urma organismul devine intolerant, consumul alcoolului se intrerupe. Abstinenta e pronuntata. Este tipica pentru gradul trei al alcoolismului cronic.

Forma neintrerupta de consum al alcoolului pe fundalul tolerantei scazute

Se folosesc doze mici de alcool cu interval de 1 -2 ore, inclusiv noaptea. Bolnavul se gaseste mereu in stare de ebrietate. Sindromul de abstinenta se manifesta numai la stoparea alcoolizarii. E caracteristic pentru alcoolismul de gradul trei.

IMPACTUL MEDICO-SOCIAL AL ALCOOLISMULUI

Consumul abuziv de alcool, dupa cum se stie, sporeste morbiditatea somatica si psihica a populatiei. Mortalitatea cauzata de alcoolism si maladiile legate de el, conform datelor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, cedeaza numai bolilor cardiovasculare si tumorilor maligne. Cercetarile stiintifice organizate de companiile de asigurare sociala din SUA au aratat ca nivelul de mortalitate intre persoanele consumatoare sistematic de alcool e de doua ori mai inalt decat la cele abstinente. Abuzul de alcool, dupa D. Cahalam si R. Room (1972), scurteaza durata vietii aproximativ cu 20 de ani.

Exista o corelatie intre consumul de alcool si mortalitatea legata de hepatitele cronice si cirozele hepatice. Conform datelor statistice ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii (1990-1993), nivelul mortalitatii prin ciroze hepatice variaza de la 54,8 cazuri in Ungaria, 38,1 cazuri in Romania, 26,9 cazuri in Portugalia si Italia pana la 4,4 cazuri in Norvegia si 2,1 cazuri la 100 mii de locuitori in Irlanda. Valori similare ale mortalitatii prin ciroze hepatice se constata si in tarile continentului American: Mexic - 48,6; Chili — 42,8; Argentina - 13,3; SUA - 11,6; Canada - 9,3 cazuri la 100 000 locuitori. in Republica Moldova acest indice in anul 1995 alcatuia 90,5 cazuri.

Sunt cunoscute gastritele alcoolice cronice, ulcerul stomacal si duodenal, enterocolite la pacientii cu alcoolism. A.K. Kaceaev (1970) a atestat la 44,8% din alcoolici patologia aparatului digestiv.

Un impact deosebit are alcoolismul in maladiile cardiovasculare. Alcoolul ataca verigile sistemului cardiovascular. De aceea consumatorii de alcool sufera frecvent de maladie coronariana si hipertensiune arteriala, 91% din acutizarile hipertensiunii arteriale sunt precedate de abuz de alcool. Aceeasi corelatie se observa la ictus cerebral si boala ischemica.

Cu sporirea alcoolismului ca maladie, s-a constatat ca raspandirea alcoolismului variaza intre 10 si 100 de bolnavi la 1 000 de locuitori. I.V. Streliciuk, bazandu-se pe datele statistice mondiale, afirma ca 6% din consumatorii de alcool se imbolnavesc de alcoolism. In perioada 1930-1965 numarul bolnavilor de alcoolism in diferite tari a crescut de la 15 pana la 50 de ori.

Actualmente apar informatii despre posibilul rol pozitiv al unor doze mici de alcool pentru sanatate”, despre posibilul efect de protejare contra maladiei coronariene a cordului”. Informatia e mai mult decat concisa, dar Oficiul Regional European al Organizatiei Mondiale a Sanatatii o da intens publicitatii, motivand ca stiinta s-a concentrat asupra aspectului negativ al alcoolului, iar cel pozitiv nu e studiat.

Alcoolul are actiune depresiva asupra sistemului imun, modifica reactivitatea organismului, favorizand astfel procesele inflamatoare, morbiditatea sistemului pulmonar, inclusiv tuberculoza. Conform unor autori, 30-40% din bolnavii cu tuberculoza sunt bolnavi de alcoolism.

Morbiditatea in randurile consumatorilor abuzivi de alcool e circa de doua ori mai mare decat in populatie. Bolile la aceasta categoric de pacienti au o evolutie trenanta. Conform unor date, 6,8% din populatie se confrunta anual cu problemeje ..dependentei alcoolice” si ..abuzului de alcool” si circa 18,9% in decursul vietii. In clinicele de profil general ale multor tari diagnosticul de alcoolism se stabileste la 25-35% din pacientii barbati si la 6-9,6% din pacientii femei (Association National de Prevention de TAlcoholisme, 1992).

In spitalele de psihiatrie contingentul de bolnavi cu alcoolism si psihoze alcoolice constituie de la 20% (Badia P, 1985) pana la 30% (Feurelein W., 1985) (Swedish Counicil for Information on Alcool).

B.D. Petracov (1972), J. Mozer (1974), A.K. Kaceaev, I.G. Urakov (1975) au demonstrat ca raspandirea alcoolismului variaza de la 10 pana la 100 de bolnavi la 1 000 de locuitori. I.V. Strelciuc, bazandu-se pe datele statisticii mondiale, indica o incidenta a alcoolismului egala cu 2-6%.

Creste numarul de femei afectate de aceasta maladie. Astfel, in perioada 1964-1985, raportul dintre femeile si barbatii alcoolici a sporit in republica de la 1:10 la 1:4. S-au agravat procesele reproductive. Studiile clinice au aratat ca la femeile consumatoare de alcool graviditatea si nasterile decurg normal in doar 9,5% din cazuri si doar 40,5% din copii se nasc sanatosi (L. Cunicovschi, M. Ziniac, 1978). Consumatorii de alcool cauzeaza 28-40% din mortalitatea in urma caderilor; 30-40% - din mortalitatea in incendii; 30-34% - in urma inecului. Circa 60% de suicide se realizeaza in stare de ebrietate (CCSA/ARF, 1993; C.J. Sherpitel, N. Rozovsky, 1990). Este, de asemenea, un important factor criminogen - majoritatea agresiunilor, furturilor, accidentelor de circulatie revin pe seama persoanelor alcoolizate.

O cota de 41% din divorturi este motivata de betia si alcoolismul sotilor. In familiile in care sotul consuma sistematic alcool avorturile sunt in medie de 2-2,5 ori mai frecvente decat in cele sanatoase.

Un factor alarmant este ca 79% din intregul volum de vin produs in lume se vinde pe piata Europei, 14,1% - pe piata Americii, 5,6% - in Africa, 1,1% - pe piata Asiei si 0,2% - in Australia. Asemenea contraste se observa si referitor la alte bauturi spirtoase.

Efectele alcoolului asupra sanatatii publice depind nu numai de cantitatea alcoolului consumat, dar si de structura bauturilor spirtoase, calitatea lor, frecventa consumului, concentratia si dozele folosite, precum si de varsta, sex si starea sociala a consumatoruiui. Nivelul de consum al alcoolului nu e constant. El difera de la o tara la alta si depinde de nivelul de dezvoltare economica, valorile spirituale, gradul de cultura al populatiei, de masurile de control asupra alcoolului etc.

Masurile antialcoolice in Republica Moldova au fost mai eficiente in perioada campaniei din 1985, cand consumul de alcool s-a micsorat cu 78,3%, constituind 1,5 1 de alcool absolut pe cap de locuitor. Gratie acestor masuri, s-a ameliorat sanatatea publica: in perioada anilor 1959-1987 mortalitatea generala a scazut cu 14,3%, a sporit natalitatea cu 11,1% si excedenta naturala a populatiei cu 27,5%. S-a micsorat mortalitatea prin maladii ale sistemelor cardiovascular cu 25,7%, digestiv - cu 39.8%, pulmonar - cu 25,1% si prin hepatite cronice si ciroze hepatice -cu 13,7%. Letalitatea in stationarele narcologice s-a micsorat de 7 ori.

Odata cu demonopolizarea si liberalizarea pietei alcoolului, a sporit nivelul de consum al alcoolului. Drept urmare se observa corelatii directe intre fazele dinamicii nivelului sporit de consum al alcoolului si etapele strategiilor de control asupra lui.

Combaterea alcoolismului este o problema majora pe care omenirea incearca sa o solutioneze de-a lungul mileniilor. De acum in China antica prin decret se interzicea consumul de alcool. Paralel cu masuri restrictive, educative, legislative au fost elaborate diferite forme de asistenta medicala bolnavilor de alcoolism.

Actualmente directia principala de activitate antialcoolica in Republica Moldova este micsorarea nivelului de consum al alcoolului. Sarcina Guvernului e sa nu admita o crestere a acestui indice peste 6 l de alcool absolut pe cap de locuitor catre anul 2015.

Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda ca fiecare tara sa-si elaboreze o politica nationala proprie fata de consumul de alcool. Atitudinea populatiei fata de alcool in diferite tari depinde de nivelul cultural si bunastarea poporului, de traditii si normele morale si etice ale lui. Deci si continutul politicii trebuie sa fie neunivoc. Aceasta problema a fost abordata la Carta Conferintei de la Paris (1995), care stipuleaza 5 principii etice si 10 strategii de activitate referitoare la alcool. Carta a fost semnata si de Republica Moldova.

Oficiul Regional European al Organizatiei Mondiale a Sanatatii a adoptat al doilea Plan European de Actiuni privind combaterea consumului de alcool pentru anii 2000-2004. In Republica Moldova se perfecteaza proiectul Legii cu privire la controlui asupra alcoolului. educarea populatiei in spiritul abstinentei si evitarii consecintelor consumului de alcool. Legea va exprima prioritatea Sanatatii Publice in actiunile politice ale Republicii Moldova in conformitate cu articolul 158 din Tratatul de la Amsterdam al Uniunii Europene.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.