Hiperplazia benigna de prostata

           

CONTINUT

    • DEFINITIE
    • ETIOPATOGENIE
    • ANATOMIE PATOLOGICA
    • FIZIOPATOLOGIE
    • MANIFESTARI CLINICE
    • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
    • COMPLICATII
    • EXAMENE PARACLINICE
    • TRATAMENT

Una din suferintele pe care medicul de familie trebuie sa o cunoasca datorita adresabilitatii pacientilor este hiperplazia benigna de prostata, denumita inca, incorect adenomul de prostata. Putini sunt barbatii apartinand virstei a III a care se pot lauda ca urineaza fara efort sau nu se trezesc noaptea pentru a urina! in masura in care medicul de familie intelege sa se implice in diagnosticul si tratamentul hiperplaziei benigne de prostata, in aceeasi masura suferinta pacientului va fi mai mica!

DEFINITIE

Adenomul de prostata este o tumora benigna, omogena, incapsulata ce se dezvolta in prostata centrala.

Dimensiunile normale ale prostatei la adult sunt de 4/3/2 cm si aceasta are o greutate de 15-20 grame.

McNeal a realizat o impartire "zonala" a prostatei in functie de elementele structurale:

  • zona periferica - cuprinde 75% din tesutul glandular, in care cel mai adesea se dezvolta adenocarcinomul de prostata;
  • zona centrala - cuprinde 20% din tesutul glandular fiind in contact cu uretra numai in zona de deasupra lui verum montanum;
  • zona tranzitionala - 5% din prostata situata in jurul uretrei si a lui verum montanum si e formata din glandele periuretrale;
  • zona fibro-musculara - alcatuita din elemente dispuse pe suprafata anterioara a prostatei avand rol in functia de sfincter exercitata de uretra.

ETIOPATOGENIE

Adenomul de prostata se prezinta sub forma unor noduli stromali dezvoltati in jurul acinilor glandulari periuretrali; acesti noduli sunt formati fie din elemente glandulare (adenom), fibre musculare (miomi) sau elemente fibroase stromale (fibromi), sau din asocierea celor trei, in diferite proportii (adeno-fibro-miom).

Exista mai multe teorii etiopatogenice privind aparitia adenomului periuretral:

  • teoria stromala (a reinductiei, McNeal) - proliferarea si formarea de tesut glandular prin revenirea capacitatii mezenchimului sinusului urogenital de a prolifera si forma tesut prostatic (asa cum se intampla in luna a Ill-a a vietii intrauterine), sub stimulare androgenica;
  • teoria hormonala - prostata este o glanda androgen dependenta (eunucii nu dezvolta niciodata adenom de prostata). Odata cu imbatranirea scade secretia de testosteron si creste progresiv conversia testosteronului seric in estrogeni la nivelul tesutului adipos, estrogeni care stimuleaza hiperplazia stromala. Chiar daca productia testiculara de testosteron scade, globulina de transport a acestuia (SHBC - Sex Hormone Binding Globuline) creste si faciliteaza traversarea activa prin peretele celulei prostatice a testosteronului care, in proportie de 90%, este transformat prin interventia 5-a reductazei in forma activa - dihidrotestosteron cu afinitate crescuta pentru receptorii nucleari, stimuland secretia de ARN mesager. Concentratia de DHT in celule adenomatoase este de 4-5 ori mai mare decat in celulele prostatice normale.
  • in afara de androgeni si estrogeni, si alti hormoni - prolactina, hormonul somatotrop, TRH - au fost identificati in celula adenomatoasa prostatica si ar putea sa aiba rol in etiopatogenia acestuia.
  • in cazul adenomului de prostata se produce o hiperplazie celulara (cresterea numarului de celule) si nu o hipertrofie a celulei individuale, ci a glandei in intregul ei - de unde denumirea de hiperplazie prostatica benigna (HBP).

ANATOMIE PATOLOGICA

Structura macroscopica intima a hiperplaziei benigne de prostata este data de transformarea nodulara a elementelor epiteliale si stromale combinate in proportii variate: hiperplazia benigna de prostata fibromusculara, stromala, musculara, fibro-adenomatoasa sau fibro-mio-adenomatoasa. Cel mai adesea procesul de hiperplazie intereseaza toate componentele histologice, adenomul fiind de fapt un adeno-mio-fibrom.

Greutatea adenomului variaza intre 20g si 150-200g.

Prin crestere tesutul adenomatos comprima tesutul prostatic de vecinatate ce va forma o adevarata „capsula chirurgicala”(fibroasa sau fibro-musculara) care nu trebuie depasita in cursul tratamentului chirurgical (clasic sau endoscopic).

FIZIOPATOLOGIA ADENOMULUI DE PROSTATA

Consecintele aparitiei si dezvoltatii adenomului de prostata sunt date de modificarile aduse de prezenta acestuia la nivelul uretrei supramontanale care va fi alungita de la 23cm (dimensiunile normale) pana la 5-7cm si comprimata de lobii laterali, micsorandu-i-se lumenul, si de mecanismul de „clapeta” asupra orificiului colului vezical in cazul dezvoltarii unui lob median. Va avea loc un adevarat „conflict” intre vezica urinara, care incearca sa-si evacueze continutul, si rezistenta regiunii cervico-uretrale.

Pentru a depasi obstacolul din calea eliminarii urinii, vezica urinara va suferi modificari: initial detrusorul se hipertrofiaza progresiv (aspect cistoscopic de celule si coloane, iar in stadiul avansat diverticuli de pulsiune); daca obstacolul persista, musculatura vezicala se va decompensa si va apare reziduul vezical. Cand acesta va depasi capacitatea fiziologica vezicala de 300ml apare distensia vezicala (retentie cronica incompleta de urina cu distensie vezicala).

Prezenta adenomului “neglijat” mult timp determina si un „rasunet inalt”:

  • ureterohidronefroza bilaterala si in final insuficienta renala. Cauzele rasunetului inalt sunt: hipertrofia detrusorului stranguleaza ureterele in traiectul lor intramural;
  • hiperpresiunea intravezicala reprezentata prin reziduu, face dificila eliminarea urinii din uretere si modifica traiectul implantarii vezicale a ureterelor;
  • ascensionarea trigonului impins de dezvoltarea adenomului favorizeaza angularea ureterelor (uretere in „carlig de undita”) la locul incrucisarii cu canalele deferente; refluxul vezico-ureteral prin deteriorarea mecanismelor antireflux.

MANIFESTARI CLINICE ALE HIPERPLAZIEI BENIGNE DE PROSTATA

Debutul simptomatologiei hiperplaziei de prostata se produce in peste 80% din cazuri la barbati in varsta de peste 50 de ani.

Etapelor evolutive anatomo-patologice si fizio-patologice le corespund manifestari clinice de asemenea etapizate:

  • 1. faza de prostatism: polakiurie nocturna moderata (2-3 mictiuni pe noapte); disurie; senzatie de corp strain in rect, erectii nocturne, etc.;
  • 2. faza de retentie incompleta de urina fara distensie - accentuarea simptomatologiei mentionate;
  • 3. faza de retentie incompleta de urina cu distensie - reziduu vezical peste 300ml.

O alta clasificare imparte simptomele hiperplaziei benigne de prostata in doua categorii:

  • a. simptome obstructive: jet urinar slab, urinare dificila, disurie, picurare postmictionala, retentie de urina, falsa incontinenta urinara (pseudoincontinenta) prin „prea-plin”;
  • b. simptome iritative: imperiozitate mictionala, polakiurie, mai ales nocturna, durere suprapubiana.

Simptomele hiperplaziei benigne de prostata sunt mai accentuate in sezonul rece, dupa mese copioase, ingestie de alcool, diureza fortata si administrarea de droguri a-stimulante.

Examenul fizic incepe cu tuseul rectal care va constata urmatoarele: prostata marita de volum, sant median sters, consistenta este elastica, uniforma, marginile sunt bine delimitate, suprafata este neteda, glanda in ansamblul ei poate fi relativ mobila. Palparea hipogastrica poate detecta prezenta globului vezical: tumora hipogastrica bine delimitata, de consistenta elastica, mata la percutie, dureroasa, care nu-si modifica localizarea cu schimbarea pozitiei.

Manifestarile clinice de ordin general in adenomul de prostata devin vizibile atunci cand bolnavul este uremic: greata, varsaturi, paloare tegumentara, edeme gambiere, somnolenta, halena uremica.

Pentru o mai facila codificare, aprecierea gradului de severitate si precizarea unei alternative terapeutice adecvate fiecarui pacient in parte au fost enuntate mai multe „scoruri prostatice” - IPSS- cel mai utilizat.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN HIPERPLAZIA BENIGNA DE PROSTATA

Diagnosticul diferential in adenomul de prostata se face cu alte afectiuni obstructive subvezicale: cancerul de prostata; tumori vezicale superficiale sau infiltrative cu dezvoltare spre colul vezical, obstruandu-l; litiaza vezicala; stricturile uretrale; tumorile uretrei; calculii uretrali; stenoza de meat uretral; fimoza si parafimoza; corpi straini vezicali sau uretrali.

COMPLICATII

  • a. infectioase: adenomita, orhiepididimita, cistite, pielonefrite;
  • b. retentia de urina: retentia incompleta de urina fara distensie vezicala, retentia incompleta de urina cu distensie vezicala, retentia completa cu glob vezical dureros sau cu glob vezical „moale”, flasc, nedureros - la bolnavul cu insuficienta renala cronica;
  • c. hematuria macroscopica - prin ruperea varicelor mucoasei ce acopera adenomul sau „ex vacuo” (dupa cateterism evacuator) datorata hemoragiei capilare ce rezulta prin decomprimarea brusca si dilatarea vaselor pana atunci colabate de catre hiperpresiunea intravezicala;
  • d. litiaza vezicala;
  • e. diverticuli vezicali secundari;
  • f. ureterohidronefroza - cu evolutie spre insuficienta renala.

EXAMENE PARACLINICE

Tabloul biochimic - cuprinde explorarile de rutina efectuate in perspectiva oricarei interventii chirurgicale: hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, probe de coagulare, uree, creatinina, sumar de urina si urocultura, uree urinara.

Uroflowmetria (debitmetria Q) determina fluxul urinar maxim (Qmax) si mediu (Qmed), volumul maxim (peak flow), durata intregului act mictional si cantitatea de urina eliminata.

Scaderea debitului maxim (normal 20ml/sec), a celui mediu (12ml/sec), alungirea duratei mictiunii (10-12sec) - sunt nespecifice si pot fi datorate oricarei cauze de obstructie subvezicala sau unor tulburari in contractia detrusorului (pentru diagnosticarea carora este utila cistomanometria).

Ecografia efectuata pe cale hipogastrica, endorectala sau chiar endouretrala releva cresterea de volum a glandei prostatice pe seama zonei tranzitionale, structura prostatei, prezenta si cantitatea reziduului vezical, existenta litiazei vezicale secundare, a diverticulilor vezicali etc. Estimarea volumului prostatei (dupa formula V=diametrul longitudinal X diametrul transversal X diametrul sagital X 0,53) permite aprecierea tipului de interventie chirurgicala: pentru volume (sau greutate - deoarece 1cm3~1g tesut prostatic) sub 60cm3 se practica electrotezectie trasuretrala (TUR-P), iar peste aceasta valoare - adenomectomie chirurgicala clasica.

Radiografia reno-vezicala simpla permite vizualizarea calculilor vezicali secundari, a litiazei prostatice.

Urografia intravenoasa - evidentiaza morfologia si functionalitatea aparatului urinar superior si inferior: ureterohidronefroza bilaterala simetrica, uretere pelvine in „carlig de undita”, amprenta prostatica, aspectul de „vezica de lupta” cu pereti ingrosati, „celule si coloane”, prezenta de diverticuli vezicali, imagini lacunare vezicale - calculi vezicali radiotransparenti, reziduu vezical postmictional. Nu se face de rutina, ci doar atunci cand suferinta prostatica este insotita de complicatii sau alte manifestari din sfera urologica.

Uretrocistoscopia este utila deoarece ofera informatii cu privire la:

  • prezenta unor leziuni asociate nedepistate prin celelalte metode paraclinice: stricturi uretrale, tumori vezicale, calculi vezicali, diverticuli vezicali;
  • dimensiunile adenomului de prostata - fiind de ajutor pentru stabilirea tipului interventiei chirurgicale - endoscopic sau chirurgical clasic;
  • pozitia orificiilor ureterale - informatie utila in cazul TUR-P dar si al adenomectomiei transvezicale.

TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATA

Tratamentul hiperplaziei benigne a prostatei cuprinde 4 categorii de metode, toate avand acelasi scop: imbunatatirea calitatii vietii pacientilor.

Supravegherea atenta a pacientului (watchful waiting) - este recomandata pacientilor cu simptome moderate, care nu au un impact major asupra activitatii zilnice (scorul simptomatic este mai mic decat 7); controale uterioare vor stabili daca strategia terapeutica trebuie schimbata.

Tratamentul medical - trei clase de medicamente sunt luate in discutie:

  • a. Inhibitori de 5-a-reductaza (ce transforma testosteronul in DHT): finasterida (Proscar) - pot reduce volumul prostatei cu 20-30%, imbunatatesc scorul simptomelor cu 15% si determina ameliorari ale fluxului urinar; medicamentul este mai activ la pacientii cu prostate mai mari de 40g, iar efectele maxime se ating dupa minim 6 luni de tratament continuu; efectele secundare sunt minime si sunt legate doar de aspecte ale vietii sexuale. Introdus recent medicamentul avodart (Dutasterida) este primul compus care inhiba atat izoenzima de tip I cat si pe cea de tip II ale 5 alfa-reductazei. Reducerea volumului prostatic cat si cresterea debitului urinar sunt percepute la 1 luna de zile de la administrare, in conditiile in care avodart (1tb/zi) este bine tolerat.
  • b. Alfa-blocantele (Alfuzosin, Tamsulosin) - actioneaza asupra componentei dinamice a obstructiei din HBP provocata de tonicitatea crescuta a fibrelor musculare netede localizate la nivelul prostatei, uretrei si, mai ales, la nivelul colului vezical (adenomul reprezinta o adevarata „spina iritativa”); determina ameliorari cu 2050% ale scorurilor IPSS si imbunatatiri ale fluxului urinar cu 2030% care se instaleaza in primele 48 ore si se mentin pana la 42 luni in contextul tratamentului. Cele mai importante efecte secundare ale a-blocantelor sunt: cefalee, ameteli, hipotensiune ortostatica, astenie, congestie nazala si ejaculare retrograda (prin reducerea tonusului sfincterului intern neted sperma va fi evacuata spre vezica in timpul ejacularii).
  • c. Fitoterapia (extracte de Serenoa Repens) - cu efect moderat de inhibare a 5-a-reductazei, si slab efect antiinflamator si antiedematos; eficacitatea ei ramane de certificat prin studii viitoare.

Tratamentul chirurgical - are urmatoarele indicatii:

  • episoade repetate de retentie acuta de urina;
  • retentie cronica completa de urina;
  • reziduu vezical important (peste 100ml) sau infectat;
  • sangerare importanta de la nivelul adenomului; litiaza vezicala secundara; diverticuloza vezicala;
  • distensia aparatului urinar superior (ureterohidronefroza); esecul tratamentului medical;
  • preferinta pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate si de durata;
  • asocierea cu hernie inghinala (pentru a preveni recidiva acesteia dupa cura chirurgicala).

Tratamentul chirurgical poate fi clasificat in 2 categorii:

Tratamentul endoscopic (endourologic) care cuprinde:

  • a. rezectia endoscopica a prostatei (TUR-P) - reprezinta „standardul de aur” al tratamentelor actuale in hiperplazia benigna de prostata; se adreseaza adenoamelor de dimensiuni mai reduse (sub 60g), care pot fi rezecate in mai putin de 60 de minute - pentru a se preveni aparitia sindromului post-TURP (absorbtia intravasculara importanta a lichidului de irigatie vezicala prin plexurile venoase prostatice si periprostatice deschise in timpul interventiei, antrenand o hemodilutie hipervolemica cu HTA, hiponatremie, hemoliza, confuzie, somnolenta, convulsii apoi coma); alte posibile complicatii: sangerarea, perforatia capsulei prostatice sau a jonctiunii prostato-vezicale, lezarea sfincterului uretral extern (incontinenta definitiva de urina), lezarea orificiilor ureterale (stenoza sau reflux vezico-ureteral), epididimita acuta, scleroza de col vezical, stricturi uretrale; ejaculare retrograda;
  • b. incizia transuretrala a prostatei (ITUP) - indicata in adenoamele mici (20-30g) si o lungime a uretrei prostatice scurta; alte doua indicatii speciale ale ITUP sunt reprezentate de pacientii tineri in plina activitate sexuala pentru pastrarea ejacularii anterograde, si bolnavii varstnici cu comorbiditati severe ce nu suporta o rezectie de prostata sau o operatie deschisa;

Tratamentul chirurgical clasic (operatia deschisa) - este indicat pentru adenoamele mari, voluminoase, peste 70-80g, si a celor asociate cu calculi vezicali voluminosi sau diverticuli vezicali, care au doar solutie chirurgicala. Adenomectomia (ablatia adenomului de prostata) se poate face dupa mai multe procedee: suprapubiana transvezicala, retropubiana (Millin). Complicatii postoperatorii: hemoragii, infectii urinare favorizate de prezenta sondei uretro-vezicale, orhiepididimita, infectii parietale, fistule vezico-cutanate, incontinenta urinara, tulburari de ejaculare.

Alte tratamente utilizate in hiperplazia benigna de prostata

  • tratamentul cu LASER - se bazeaza pe efectul termic al radiatiei care produce o distructie tisulara prin necroza de coagulare; reprezinta o tehnica relativ noua si doar putine studii au fost raportate pe aceasta tema; este recomandat pacientilor care se afla sub tratament cu anticoagulante si celor ce doresc sa mentina o ejaculare normala;
  • termoterapia cu microunde transuretrala (TUMT) - induce necroza in tesutul prostatic, fapt benefic pentru deblocarea colului, dar insotit de riscurile inerente privind distrugerea filetelor nervoase intraprostatice sau a alfa-receptorilor;
  • criochirurgia - prin racire cu azot lichid la -1600C timp de 4-6 min. se produce o cristalizare a apei intra- si extracelulare cu distructie tisulara; nu necesita anestezie si nu exista risc hemoragic. Indicatii: pacienti cu status neurologic precar la care riscul prabusirii tensionale poate fi fatal, tratament cu anticoagulante, insuficienta respiratorie severa, pacienti cu coxartroza la care pozitionarea pentru TUR-P este imposibila.
  • ablatia tesutului prostatic utilizand radiofrecvente joase (TUNA) ce produc necroza tisulara;
  • injectarea intraprostatica de etanol - pe cale percutanata perineala sub ghidaj ecografic sau transuretral;
  • „simpla” montare de sonda uretro-vezicala - la bolnavii gravi, tarati, varstnici; montarea de proteze endo-uretrale prostatice - reprezinta o alternativa de tratament paleativ la pacientii la care interventia chirurgicala nu poate fi practicata;

DE RETINUT:

 

  • termenul de prostatism a fost inlocuit in literatura occidentala cu cel de LUTS (low urinary tract syndrome) pentru a nu restringe gama afectiunilor care provoaca astfel de simptome doar la cele prostatice;
  • dimensiunile normale ale prostatei adultului sunt 4/3/2 cm iar greutatea de 15-20 de grame;
  • din punct de vedere anatomic, hiperplazia benigna de prostata este reprezentata de un adeno-fibro-miom, deci din punct de vedere stiintific denumirea de adenom de prostata este incorecta;
  • diagnosticul acestei afectiuni este sustinut de: examenul digital rectal, echografie prostatica, vezicala, renala, uroflowmetrie;
  • foarte multi pacienti se prezinta la medic in faza de retentie cronica incompleta de urina, cu sau fara distensie;
  • evacuarea vezicii prin sonda vezicala la un pacient cu retentie cronica completa de urina se face in conditii de asepsie si antisepsie, in picatura lenta, prevenind astfel hematuria ex vacuo;
  • dintre tratamentele medicale si-au dovedit eficacitatea: Alfuzosin-Xatral SR, Tamsulosin- Omnic, si Finasterida- Proscar.
  • indicatiile tratamentului chirurgical: episoade repetate de retentie acuta de urina; retentie cronica completa de urina; reziduu vezical important (peste 100ml) sau infectat; sangerare importanta de la nivelul adenomului; litiaza vezicala secundara; diverticuloza vezicala; distensia aparatului urinar superior (ureterohidronefroza); esecul tratamentului medical; preferinta pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate si de durata; asocierea cu hernie inghinala (pentru a preveni recidiva acesteia dupa cura chirurgicala);
  • tratamentul chirurgical care ofera maxima eficacitate in conditii de minima agresivitate (golden standard) este rezectia endoscopica de prostata;
  • cicatrizarea lojei prostatice dupa TUR-P sau adenomectomie transvezicala dureaza pana la 3 luni postoperator; fiind necesara monitorizarea clinica, ecografica si bacteriologica a pacientului;
  • medicul de familie trebuie sa efectueze la orice pacient cu simpome iritative sau obstructive vezicale tuseul rectal si sa-l indrume spre laborator (uree, creatinina, ex. de urina, urocultura) si ex. ecografic (prostata, vezica, rinichi, reziduu vezical).

 

NOTA BENE!

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!