Abdomen acut chirurgical

           

Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic provizoriu care include in sine un şir de suferinţă abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut şi simptoame identice, impune efort diagnostic minuţios atitudine medico-chirurgicală de urgenţă.

Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiune posttraumatice şi inflamatorii a organelor cavităţii abdominale exprimată prin sindroame cu un grad de severitate avansată.

Termenul de abdomen acut nu trebuie să fie niciodată egalizat cu necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Pacienţii cu simptomatologie relativ restransă in abdomen acut, nuanţată predominant prin sindrom algic pot fi definiţi in următoarele grupe:

  • Abdomen acut chirurgical – pacienţii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acută, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinală, traumatism abdominal);
  • Abdomen acut medical – pacienţii care nu necesită intervenţii chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ (colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută);
  • Abdomen acut chirurgical tardiv – afecţiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical in cea chirurgicală (pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică).
  • Abdomen acut fals – afecţiuni extraperitineale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:
  • afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice;
  • afecţiuni de vecinătate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Examinarea complexă a pacientului cu suspecţie la abdomen acut trebuie să confirmă ori să excluda cele cinci sindroame caracteristice:

  • Sindromul peritonitic – se manifestă clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale şi elemente cardinale obiective – evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiraţii, absenţa matităţii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice.
  • Sindromul ocluziv  – caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi mase fecale. Manifestările clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglările circulatorii, echilibrul hidrosalin, reacţii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.
  • Sindrom de hemoragie internă – prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul – limitat in loje şi firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de şoc hipovolemic care evoluează rapid ori lent fiind direct proporţional cu volumul de sange pierdut. Este prezentă paloarea tegumentelor, agitaţie psihomotorie, tahicardie progresivă, hipotonie.
  • Sindromul de torsiune de organe – este o stare gravă in forma complexă (peste 3600) şi mai puţin evidentă in cea parţială, variind proporţional cu schimbările circulatorii locale instalate in organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acută, iar palpator se depistează o tumoră sensibilă, puţin mobilă.
  • Sindromul de tromboză vasculară intra-abdominală – cauzat de alterare brutală a permiabilităţii vasculare intr-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare in contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident in evoluţia cronică entero-mezenterială (cladicaţia abdominală, sindrom de malabsorbţie, scăderea in pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de şoc in care semnele esenţiale generale predomină asupra manifestărilor locale. Evoluţia clinică prezintă aspectul unea din complicaţiile catastrofei abdominale – peritonita, ocluziei intestinale etc.

Diagnosticul durerii abdominale acute

Anamneza. Corectitudinea anamnezei in abdomenul acut chirurgical işi dovedeşte eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologică şi decizia terapeutică. Anamneză recentă, completată cu elementele esenţiale morbide antecedente, sugerează frecvent etiologia durerii abdominale.

Durerile epigaslrice, cu recurenţă sezoniera, chiar nesistematizate, declan­şate de alimente, cu potenţial iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume) orientează spre o suferinţă ulceroasă;

Durerile din hiporondnil drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declanşate de alimente colecistokinetice, atrag atenţia asupra unei suferinţe veziculare;

Durerile periombilicale ale virstnicului, cu evidente semne clinice de atero-matoză sistemică, cu caracter anginos ajută la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat şi la bolnavii de virstă medie, purtători ai unei stenoze mitrale, fibrilaţii atriale;

Durerile din hiporondrul stang, mai ales cand au survenit după un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugerează o ruptură de splină. Durerile hipogaslrice, la femei, cu semne fiziologice de sarcină sau cu semne

patologice (leucorce, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcină extrauterină sau pelviperitonită genitală.

Se deosebesc următoarele modalităţi de debut ale durerii (Des. 183):

  • brutală şi continuă, cu intensitate mare (durerea perforativă):
    • ulcerul gastroduodenal perforat – lovitura de pumnal in epigastru;
    • colecistita acută perforată - durere vie in hipocondrul drept al abdomenului;
  • brutală, permanentă, de intensitate mare, continuă, şocantă (durerea ischemică):
    • infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tanăr, prin embolie arterială, unde durerea depăşeşte in intensitate pe cea din ulcerul perforat.

Pentru perforaţia de organ cavitar şi infarctul entero-mezenteric este caracteristică o perioada scurtă de atenuare a durerii imediat după debut, frecvent nesesizată de pacient.

  • bruscă, intermitentă, pulsatilă (durerea colicativă) - este caracteristică numai organelor cavitare:
    • colica intestinală din ocluzia intestinală prin obstacol intraluminal;
    • colica biliară;
    • colica reno-ureterală.

In acest tip de durere este caracteristică, cel puţin la debut şi in perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune:

  • progresivă, continuă, cu uşoare oscilaţii de intensitate fără remisiune(durerea inflamalorie):
    • apendicita acută;
    • pancreatita acută;
    • colecistita acută.

Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizează prin interesarea iniţială a organelor inlraperitoneale (durere viscerală difuză). Cand inflamaţia s-a extins şi la peritoneul parietal, durerea devine somatică, vie, exact localizată.

Generalizarea durerii in abdomen se poate face:

  • rapid, in peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicită acută perforată, colecistită acută perforată;
  • progresiv, in pancreatita acută, ocluzia intestinală.

In evoluţia durerii există uneori acalmii inşelătoare, periculoase:

  • Spontane, realizate prin următoarele mecanisme:
    • acoperirea perforaţiei prin epiploon, viscere vecine. Se intrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneală. Durerea poate dispărea complet;
    • analgezie endogenă (endorfine);necroza organului (apendice, ansă intestinală strangulată) se poate insoţi pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine).
  • Provocate, realizate prin:
    • administrarea intensivă de antibiotice, antialgice (constituie o greşeală regretabilă atăta timp cat lipseşte diagnosticul);
    • tratament cronic cu corticosteroizi – perforaţia se poate insoţi de durere minimă.

Relaţia temporală dintre debutul durerii, calitatea şi cantitatea alimentaţiei este orientativă pentru diagnostic:

  • alimente colecistochinetice (factori declanşatori ai colicii biliare):
    • ou, grăsimi, ciocolată, sosuri;
    • ingestia de lichide reci: bere, cola;
  • aport caloric peste 2 000 calorii/oră (factori declanşatori ai pancreatitei acute):
    • ingestia abundentă de băuturi alcoolice distilate şi alimente grase;
    • mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori declanşatori ai angorului abdominal Ortner, infarct entero-mezenteric);
  • alimente cu bogat reziduu celulozic (factori declanşatori ai volvulusului de sigmoid sau de intestin subţire).

Semne clinice asociate. Iradierea durerii: durerea iradiaza in dermatomul sau zona cutanata inervată de aceleaşi celule senzoriale corticale ce inervează şi structura profunda afectate (Des. 184, 185). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea in C3 , C4, C5 . unele afecţiuni toracice inferioare sau abdominale superioare ce irita diagnosticul, prezintă durere iradiata in zona cutanata respectivă inervate de C3-C4-C5  - adică umarul şi gatul. Ficatul şi vezice biliare sunt inervate de T7 – T8 astfel colica biliara prezintă adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scepulei important este de stabilit influenţa respiraţiei asupra dureri. Durerea pleurală este accentuală la inspirul adanc şi diminuată de pauza respiratorie. Inflamaţia vezicii biliare poate determină prin iritaţie reflexa imobilitatea diagnosticului, iar durerea poate fi exacerbata printr-o respiraţie fortata. Inspiraţia fortata accentuiaze durerea in peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinală cu distensia abdominală pronunţată vărsăturile ce insoţesc afecţiunile abdominale  sunt provocate de următoarele iritaţie reflectorie severă a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicităa acută, pancreatita acută, torsiuni de unul organ cavitar, etc).

Obstrucţia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinală inaltă, vomele sunt frecvente in ocluziile intestinale joase foarte rare, tardive.

Caracterul vărsăturii este orientăţii.

Alte semne clinice, care acompaniază durerea:

  • Greţurile şi, mai ales, vărsăturile sunt frecvente, uneori impresionante in pancreatita acută, colecistita acută. Extrem de rar, o pancreatită acută nu se insoţeşte de vărsături. La bolnavii cu ocluzie intestinală inaltă, vărsăturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric şi electrolitic bolnavul, in ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul vărsăturii este puţin orientativ:
    • vărsături alimentare sau cu suc gastric caracterizează stenozele duodenale, pe cand absenţa bilei este sugestivă pentru o stenoză supravateriană ;
    • vărsăturile fecaloide sunt mărturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice cu valvă incontinentă (contaminare ascendentă cu floră colică).
  • Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei intestinale.
  • starea de şoc (paloare, transpiraţii reci, colaps) este aproape nelipsită in sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul entero-mezenteric, volvulările de anse, torsiunea de organ).
  • Tranzitul intestinal importanta investigaţii tranzitului gastro-intestinal se releva in cadrul contexului clinic instalarea  ce durează cateva zile insoţită de o durere abdominală sau flatulenta  implica necesitatea conevertizerii unui diagnostic maladiei chirurgicale intraabdominale.
  • Durerea hipogastrica şi diareea insoţit de o sensibilitate la palparea hipogastrului, constipaţii atrag atenţia asupra unei gastroenterite influenţii, colite ischemice, abces interintestinal ori pelvian. Diareea ce alternează cu perioadă de constipaţie este un simptom  frecvent al bolii diverticulare

Alte probleme diagnostice:

Poziţia antalgică.

Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical işi reduc la maximum mişcările sau rămin imobili, respiră superficial şi iau o poziţie antalgică.

In peritonite, rămin in decubit dorsal sau lateral, cu coapsele şi gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, mişcările şi schimbările de poziţie fiind foarte dureroase.

In pancreatitele acute, bolnavii adoptă spontan poziţia in decubit lateral, „in cocoş de puşcă” sau genupectorală.

In psoitele prin contiguitate (apendiculară pe dreapta, sigmoidiană pe stangă) bolnavul prezintă flexia antalgică a coapsei pe bazin, extensia coapsei tensionand muşchiul psoas inflamat şi accentuand durerea.

In colicile nefretice, bolnavul nu işi găseşte o poziţie antalgică, este agitat.

In pancreatitele acute grave cu encefalopatie enzimatică sunt prezente agitaţia şi modificările faciesului care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic).

Varsta.

Are mare importanţă orientativă in diagnosticul etiologic. Copiii şi tinerii oferă cea măi ridicată incidenţă a apendicitei acute.

Colecistita acută este foarte rară inainte de 20 de ani, iar ocluzia colonică tumorală este excepţională sub 35 de ani. Ulcerul astroduodenal este frecvent intre 30 şi 50 de ani.

Varsta peste 50 de ani esle frecvent afectată prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice. iar volvulusul de sigmoid afectează in peste 90% din cazuri această decadă de varstă.

Consumul de medicamente.

Este implicat in declanşarea sau agravarea unor boli chirurgicale.

Corticoizii, de exemplu, pot complica evoluţia unui ulcer care poate perfora sau sangera. Acelaşi efect il are utilizarea cronică a aspirinei, a derivaţilor de fenilbutazonă.

Clorura de potasiu in administrare cronică poate produce stenoze circumferenţiale, segmentare ale intestinului subţire.

Anticoagulantele, in lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom inlramural.

Răspunsul la utilizarea unei terapii antialgice.

Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea vărsăturilor, administrarea de alcaline, conduce la supoziţia unui ulcer gastroduodenal.

Analgezicele, antispasticele administrate fără discernămant modifică tabloul clinic şi intarzie diagnosticul.

Antispasticele diminua sau liniştesc durerea intr-o colică biliară, colică renoureterală, criza ulceroasă, insă răman fără efect in faţa durerii dintr-un cancer pancrealic unde, analgezicele sunt, cel puţin iniţial şi pasager, eficace. Aspirina calmează, temporar, durerile din pancreatita aculă.

Examenul clinic

Examenul clinic general.

  • Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severităţii bolii. Paloarea, cianoza, transpiraţiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru marile dureri abdominale (pancreatita acută, infarctul enteromezenteric, ulcerul perforat).
  • Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsită in bolile chirurgicale severe: perforaţia viscerelor cavitare cu peritonită secundară, infarct enteromezenteric, ocluzie intestinală veche. Suferinţa organelor intraperitoneale se insoţeşte constant de tahicardie (sesizabilă mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de bradicardie (diferenţierea nu este foarte netă).
  • Polipneea are o valoare similară tahicardiei. Este uşor observabilă la bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemică), cu peritonite vechi (hipoxie anemică, hipoxie histotoxică, febră), cu ocluzii intestinale tardive cu meteorism important (hipoxie hipoxică). Accelerarea pulsului şi a frecvenţei respiratorii, constatate Ia examene succesive, apropiate, cu atat mai mult cand bolnavul primeşte şi o terapie corespunzătoare, constituie un argument pentru intervenţia chirurgicală.
  • Febra este relativ obişnuită la pacienţii cu boli abdominale acute, chiar dacă, la debut, temperatura este normală, in apendicita acută, salpingita acută, colecistita acută la debut, temperatura urcă rar peste 38,5°C. Dacă, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5°C, este mai probabilă o infecţie urinară, pulmonară decat o boală chirurgicală. Febra de 40°C este semnificativă pentru abces, septicemie, meningoencefalită, infecţie urinară, infecţie pulmonară.

Examenul local.

Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a căror sesizare şi evidenţiere stă la baza succesului diagnostic.

  • Inspecţia va aprecia:
    • aspectul abdomenului:
      • proeminent „in obuz” in tumori voluminoase ovariene;
      • etalat, „abdomen batracian” in ascită;
      • meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrici postoperatorii, cu mişcări peristaltice (de reptaţie) la bolnavii cu ocluzie intestinală;
      • meteorism asimetric la bolnavii varstnici, abdomenul fiind destins oblic dinspre fosa iliacă stangă spre hipocondrul drept sau epigastru, fără mişcări peristaltice, meteorism imobil, inert este foarte sugestiv pentru volvulusul sigmoidian;
    • participarea peretelui abdominal la respiraţie:
      • abdomen retractat, cu muşchii drepţi abdominali contractaţi, vizibili la pacienţii slabi, imobil cu respiraţia – sugerează iritaţia peritoneală generalizată.
  • Palparea abdomenului va fi minuţioasă, corectă, sistematică, blinda. Se examinează iniţial regiunea situată la distanţă de zona suferindă (element de comparaţie):
    • examinarea orificiilor herniare mai ales la obezi; la femei se va cerceta atent regiunea crurală, ombilicală;
    • depistarea tumorilor abdominale:
      • in hipogastru: tumoră mediană cu convexitatea in sus, netedă, dureroasă – glob vezical şi nedureroasă – uter gravid;
      • tumori ovariene: se pot mobiliza; cand dimensiunile sunt mari se medializează; cand sunt torsionate devin dureroase;
      • tumoră cu caracter inflamator (imprecis delimitată, dureroasă, fixă) in hipocondrul drept, fosa iliacă dreaptă – plastron.
    • depistarea colecţiilor lichidiene intraperitoneale:
      • ascita – semnul valului:
        • ascita ciroticului;
        • ascita neoplazicului;
        • ascita din insuficienţa cardiacă.
      • hemoperitoneul:
        • context traumatic;
        • sarcină extrauterină ruptă.
    • aprecierea tonicităţii peretelui abdominal. Se pot depista următoarele aspecte:
      • sensibilitatea abdominală profundă declanşată de manevrele de palpare blandă, cu perete perfect suplu - afecţiuni medicale;
      • apărarea musculară: hipertonie a peretelui abdominal provocată prin manevrele de palpare, involuntară, moderat dureroasă, care poate fi invinsă, permiţand palparea profundă. Anatomopatologic traduce inflamaţia peritoneului visceral ± inflamaţie zonală, prin contiguitate, puţin extinsă a peritoneului parietal. Decompresiunea bruscă (semnul Blumberg) şi percuţia (semnul Mandel) accentuează durerea;
      • contractura musculară: hipertonie involuntară a peretelui abdominal, dureroasă, permanentă, de neinvins, chiar prin manevre foarte blande de palpare. Senzaţia palpatorie este de „abdomen de lemn”. Anatomopatologia, traduce inflamaţia extinsă a peritoneului parietal, sinonimă cu peritonita difuză generalizată. Sub peritoneul parietal inflamat musculatura striată intră in contractură. Palparea superficială (hiperestezie cutanată) şi percuţia uşoară accentuează durerea. Reflexele cutanate abdominale sunt absente;
      • rezistenţă elastică particulară, in condiţiile meteorismului asimetric, aperistaltic.
  • Percuţia poate pune in evidenţă următoarele situaţii:
    • accentuarea durerii (semnul Mandel);
    • dispariţia matităţii hepatice – pneumoperitoneul clinic – in contextul sindrojnului peritonitic – perforaţie de organ cavitar;
    • timpanism accentuat in meteorismul ocluziilor;
    • matitate deplasabilă: ascita, hemoperitoneu.
  • Ascultaţia atentă a abdomenului percepe in mod normal 10 – 20 zgomote intestinale/minut, in condiţii patologice, se pot percepe:
    • accentuarea intensităţii zgomotelor: in sindroamele subocluzive, in ocluziile intestinale la debut;
    • diminuarea intensităţii zgomotelor: in peritonilele localizate;
    • absenţa zgomotelor inteslinale - „linişte abdominala” – timp de cinci minute, este in favoarea laparotomiei. Se intalneşte in sindroamele peritonitice datorită paraliziei musculaturii netede sub peritoneul inflamat (legea lui Stockes);
    • ascullaţia cornii naiii cu palpărea poate constata:
      • clapotaj epigastric in stenozele pilorice decompensate;
      • clapotaj intestinal in ocluzia intestinală.
    • ascullaţia şi percuţia simultană permit, in meteorismul asimetric, uneori, sesizarea unei rezonanţe metalice (semnul Kiwull).

Tuşeele pelvine: vaginal şi rectal.

Abdomenul inferior, datorită centurii pelvine, a ţesutului gras, uneori in exces, nu poale fi examinat in mod corespunzător decat prin TV sau /şi TR combinat cu palparea abdominală.

    • Condiţii:
      • efectuate pe masa ginecologică:
        • in poziţie ginecologică;
        • in poziţie genupectorală;
      • vezica urinară trebuie golită inaintea efectuării tuşeelor.
    • Informaţii:
      • senzaţia de plenitudine şi durere vie a Douglasului sunt sugestive pentru o colecţie pelvină;
      • impăstarea dureroasă a Douglasului, uneori cu semne de creţulaţie, se intalneşte in hematocelul pelvin;
      • anse destinse, renitente, căzute in Douglas şi ampula rectală fără conţinut, in ocluzia intestinală;
      • proces tumoral inflamator, unilateral, sugerează:
        • anexita tumorală;
        • abces tuboovarian (piosalpinx);
        • abces sau plastron apendicular.

Este mai dificil de făcut diagnosticul diferenţial intre o apendicită acută şi un abces tuboovarian drept sau altă suferinţă anexială insă, mobilizarea colului şi uterului sunt foarte dureroase in suferinţele inflamatorii genitale.

Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate pune in evidenţă:

  • chist de ovar torsionat;
  • fibrom uterin subseros pediculat, torsionat.
  • uter fibromatos

Tuşeul rectal poate constata:

  • prezenţa hemoroizilor interni – cauză obişnuită a rectoragiilor;
  • fisura anală – cauză aproape exclusivă a durerilor anale vii, lancinante;
  • ulceraţii ale canalului anal (cancer, tbc, boală Crohn);
  • prostatite acute, cronice, abces prostatic, adenom;
  • adenocarcinom de prostată.

In cazul bolnavilor gravi, tuşeele pelvine trebuie făcute la pat, in poziţii puţin satisfăcătoare: in decubit lateral drept sau stang, poziţie genupectorală, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani propun, la femei, TV şi TR simultan, cu indexul in vagin şi mediusul in canalul anal pentru examinarea rapidă a septului rectovaginal.

Examenele de laborator

Ajutorul laboratorului este necesar pentru:

  • evaluarea biologică a bolnavului ;
  • susţinerea diagnosticului;
  • ghidarea terapeuticii in scopul corectării preoperatorii a unor parametri biologici modificaţi de boală.

A. Hemograma. Poate fi modificată in sindroamele hemoragice (leucocitoză + anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) evocă mai degrabă o limfadenită mezenterială, un abces intraperitoneal decat o peritonită generalizată. Ruptura organelor parenchimatoase (splină, ficat) se insoţeşte frecvent de hiperleucocitoză. Leucopenia, in cadrul unui episod dureros abdominal, indică o infecţie virală cu tropism intestinal (Echo, Cocsackie), ori pancreatic (virusul urlian).

B. Alfaamilazele sunt crescute in pancreatita acută, (peste 400 UW) deşi nu in mod constant. Merită subliniat faptul că in insuficienţa renală se intalnesc adesea valori mari ale amilazelor

C. Examenul de urină. Este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar. Pancreatita acută antrenează o uşoară proteinurie prin difuziunea inflamaţiei la rinichiul stang (proximitatea cozii pancreasului). Alte analize biologice sunt de preferat (in funcţie de orientarea etiologică), dar nu neapărat necesare:

  • Absolut necesar:
    • Hb. Ht. Grup sangvin;
    • Leucocite;
    • Examen de urină;
    • TS, TC;
    • Glicemie;
    • Uree.
  • Necesar:
    • ECG;
    • Presiune venoasă;
    • Amilaze
    • Bilirubină.
  • Preferabile:
    • Creatinină;
    • Ionograma;
    • Rezervă alcalină.

Examenele radiologice

A. Radiografia abdominală simplă, efectuată in diverse incidenţe, poate evidenţia:

  • pneumoperitoneul subdiafragmatic:
  • aproape patognomonic pentru peritonită  prin  perforaţie de organ cavitar;
  • foarte rar, posibil, in peritonitele cu germeni producători de gaz (mai mult teoretic).

In perforaţia ulcerelor gastrice şi duodenale pneumoperitoneul apare, in 10—35% din cazuri, la scurt interval de la perforaţie (30 minute-oră).

Diagnosticul diferenţial se face cu:

  • abcesul subfrenic;
  • sd. Chilaiditi;
  • pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, in timpul exerciţiilor in repetiţie, cu flexie marcată genupectorală.
  • aer subhepatic, pericecal, in bursa omentală, retroperitoneal – este dovada unei perforaţii in spaţiul retroperitoneal;
  • aer in VB, CBP - in relaţie cu ileusul biliar, fistula biliodigestivă; fiziologic, aerul se găseşte numai in stomac şi colon; in intestinul subţire este prezent numai la copilul mic; in rest, evidenţierea aerului este patologică;
  • nivele hidroaerice - apar la 3-4 ore după debutul ocluziei intestinale:
  • „tuburi de orgă” - pe ansele jejunale;
  • „cuiburi de randunică” - pe ileon, colon;
  • ambele localizări şi imagini - in ileusul dinamic;
  • „ansa santinelă”:
    • pe jejun: (pancreatită acută);
    • pe ileonul terminal (uneori: apendicită acută perforată blocată);
  • „ansa indoliată” - cu pereţii ingroşaţi, vizibili, in IEM;
  • calculi radioopaci in VB (20%), pielocaliceali, ureterali;
  • calcificări in aria pancreasului - foarte rar.

B. Examenul radiologic cu substanţă de contrast al tractului digestiv, al căilor hepatobiliare sau urinare este din ce in ce mai mult utilizat in incertitudinile examenului clinic, in supoziţia unei ocluzii, irigografia confirmă, sau exclude leziunile colonice. Compuşii iodaţi hidrosolubili sunt scumpi, iar imaginile mai puţin clare. De aceea, frecvent, se foloseşte clisma baritată, deşi detaliile sunt mai puţin clare. Perforaţia şi baritomul subperitoneal sunt complicaţii redutabile. UIV confirmă sau infirmă colica nefretică. Pentru aceasta este important ca examenul să se facă in criză.

C. Radiografia toracică este necesară in toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut, putand evidenţia:

  • condensare pneumonică bazală;
  • abces mediastinal;
  • embolie pulmonară;
  • pleurezie bazală.

Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimează abdomenul acut, laparolomia, in aceste situaţii, nefăcand altceva decat să intunece prognosticul bolii cauzale prin accentuarea disfuncţiei ventilatorii deja existente.

Ultrasonografia (echografia)

Structurile fluide sau colecţiile, organele cu conţinut lichid (VB, VU), formaţiunile chistice sunt in mod obişnuit fără ecou, iar organele parenchimatoase, care conţin multiple tipuri de ţesuturi (rnuşchi, vase, conducte excretoare) sunt echogene. Ultrasonografia vizualizează calculii peste 3 mm, cei de 4 mm in diametru lasă con de umbră posterior. Este examenul ideal pentru evaluarea naturii şi localizarea colecţiilor.

Performanţe:

  • vizualizează calculi mici in căile biliare exfrahepatice CBE (de la3 mm);
  • apreciază corect:
    • diametrul CBE (obstacol intra sau extraluminal);
    • diametrul venei porte, venei splenice (HTPo);
    • diametrul CBIH (diferenţiază colestaza extra - de cea intrahepatică);
  • evidenţiază formaţiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5 cm;
  • ascita peste 100 ml;
  • diferenţiază chistul de abces şi hematom (perete neregulat, cu zone echogene date de debriuri şi cheaguri);
  • evidenţiază anevrismul aortic.

Indicaţiile ultrasonografiei in urgenţă:

  • primă explorare in durerile etajului abdominal superior:
    • litiaza CBE;
    • hepatomegalie;
    • splenomegalie;
    • pancreatita acută, cronică;
    • tumori pancrealice;
    • tumori retroperitoneale;
    • anevrismul de aortă;
    • hidronefroza;
    • tumori renale;
    • anomalii de poziţie ale rinichilor.
  • pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte:
    • colecistite cu colecistografie negativă;
  • diferenţierea unui icter mecanic:
    • colestază intrahepatică;
    • colestază extrahepatică;
  • tumori abdominale cu topografie nesugestivă: hidrops vezicular, chiste, abcese, alte tumori;
  • ascita.
    • pentru urmărire dinamică:
  • metastaze hepatice;
  • pseudochistul de pancreas;
  • limfoame retroperitoneale.

Puncţia abdominală

Se execută, de regulă, in fosa iliacă stangă, la jumătatea distanţei dintre ombilic - SIAS, la marginea laterală a muşchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul să fie in decubit lateral stang de cel puţin 5 minute, lichidul ajungand astfel in şanţul parietocolic. Dacă puncţia este negativă, „albă”, in fosa iliacă stangă, se puncţionează şi fosa iliacă dreaptă.

Dacă rămane „albă”, nu are valoare diagnostică, adică nu exclude o hemoragie intraperitoneală.

Prezenţa de sange, bilă, impune laparotomia de urgenţă. Puncţia abdomenului nu trebuie făcută inaintea radiografiei abdominale simple, căci poale fi introdus aer care dă imagini false. Este contraindicată in caz de cicatrici abdominale, meteorism.

Diagnosticul diferenţial al durerii din abdomenul acut

A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism:

  • Boli metabolice şi endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza diabetică; hiperlipoproteinemia idiopatică şi dobandită (alcoolică) (sd. Zieve); boala Addison.
  • Hemopatii: leucoze maligne; hemofilia; purpura Henoch - Schonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino - şi enzimopatii eritrocitare).
  • Boli neurologice şi neuropsihiatrice:
    • zona zoster toracoabdominală; epilepsie;
    • psihoze; neuroze.
  • Intoxicaţii exogene: plumb, nicotină, nitriţi, alcool metilic etc.
  • Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita.
  • Infecţii: pleurodinia, parotidita, meningita etc.

B. Boli extraperitoneale care mimează abdomenul acut:

  • Boli pleuropulmonare: pneumonie bazală; pleurita şi pleurezia bazală; embolia pulmonară; mediastinita.
  • Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul aortic disecant; sindromul Budd-Chiari.
  • Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefretic; nefrolitiaza; hematomul retroperitoneal; torsiunea de testicul.
  • Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloană; fracturi toracice; discopatia acută; hematomul din teaca drepţilor.

O durere abdominală cu debut brusc, persistentă şi exact localizabilă este foarte adesea chirurgicală. Orice durere abdominală trebuie „respectată” pană la stabilirea cauzei. In abdomenul acut chirurgical, tratamentul eficace al durerii este tratamentul etiologic.

Examenul paraclinic

Examenul de laborator are importanţa in determinarea dezechilibrelor homeostatice şi controlul unui tratament corect.

Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu devierea spre stange a formulei leucopenia este apreciata ca semn de gravitate.

Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentraţiei consecutivă deshidratării ureea, creatinina, sangvină crescută consecinţă scăderii funcţiei renale.

Ionograma - iniţial o alcaloza hipocloremica (prin vasaturi) apoi acidoza mixta severa.

Radiografia abdominală simplă se efectuează in trei poziţii: ortostatism, decubit dorsal şi lateral stang. Evidenţiate:

  • pneuperitoneu in caz de peritonite nu este un semn constant,
  • revarsat lichidian,
  • nivelul hidro-aerice segmentare sau difuze.

Radiografia in panorama – este utilă pentru diagnosticul diferenţial.

Radiografia cu substante de contrast in cazuri dubioase de ulcer gastroduodenal perforat, demonstriaze radiologic extravazarea substanţei de contrast hidrosolubulă.

Cavitatea peritoneală: fiind neinformativă in ocluzia intestinală, in perioada de acalmie, este completată suplimentar de efectuara unui tranzit baritat, ori irigoscopie cu precicarea exactea a locului şi cauzi obstrucţiei.

Pielografie intravenoasă in cazurile suspectate de colica ureterală, urolitiază este utilă.

Angiografia selectivă a vascularizaţiei splanhnia este indicata la pacienţii cu suspecciune la ischemie enteromezenterială acută.

In confirmarea diagnosticului afecţiunilor hepato-pancreato-duodenale, revărsatului pentru complicaţii postoperatorii.

Ultrasonografia – este informativă, frecvent in cazurile de excludere pe baze de diagnostic diferenţial al altor patologiei posibile in special urogenitale (sarcina ectopica, piosalpinx), nefrolitiază hidronefroza, ureterolitiază, etc.

Laparoscopia oferă posibilitatea inspectării intregii la pacienţii operaţi.

Paracinteza abdominala este indicate preponderent la bolnavii pentru excluderea leziunilor viscerale intre abdominală in politraumatism asociat craniocerebral.

Bibliografie.

  • Arseni C.; Opresgu, I. „Durerea”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982;
  • Proca E.; Bancu V.E.: „Tratat de patologie chirurgicală”, vol. I. “Semiologie şi propedeutică chirurgicală”. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989;
  • Rădulescu D.; Gavrilescu S.: „False urgenţe chirurgicale abdominale” „Chirurgia”, 1988, 37, 2: 107 – 114;
  • Teodorescu-Exarcu I.: „Fiziologia si fiziopatologia sistemului nervos”. Ed. Medicală, Bucureşti, 1978;
  • Vasile Sarbu „Urgrnţe chirurgicale abdominale”, Bucureşti 1999, Editura medicală;
  • Eugen Păcescu, „Probe clinice in chirurgie”, Editura medicală, 1997.

Nomenclatura


A fost util articolul?


Comentarii 0

Adauga un comentariu


Toate materialele publicate pe site-ul Actinmed au un caracter didactic si nu inlocuiesc decizia profesionistilor in domeniul sanatatii. In caz daca observati simptome descrise in articolele publicate pe site va rugam sa va adresati medicului.
Contacte Harta site
© 2016-2017, All rights reserved
Urmareste-ne pe Facebook!